慢性阻塞性肺病，简称慢阻肺（COPD）。

　　根据一项最新的流行病学调查显示，目前我国40岁以上人群慢性阻塞性肺病的总患病率达8.2%，患者已超过3800。

　　慢阻肺已成为农村第一大、城市第四大的致死性疾病。然而，慢阻肺的危害性在中国尚未得到充分认识，五成以上患者根本没意识到自己患病，肺功能检测尚未被纳入常规体检项目……这些因素均导致慢阻肺的病死率日益增加。

　　1、中国：慢阻肺的疾病负担

　　90年代调查：估计全国患病人数2500万人1

　　北部和中部地区15岁以上人群慢阻肺患病率3%；北京地区：4.5%；辽宁：1.6%；湖北：1.8%；

　　上海＞60岁人群：慢阻肺患病率城区11.9%；农村15.2%

　　中国BOLD研究结果2：国内40岁以上人口患病率为8.2%,

　　2、什么是慢阻肺？

　　慢阻肺是慢性阻塞性肺病的缩写（ＣＯＰＤ），为一种以气流受限为特征的疾病，包括慢性支气管炎和肺气肿。这种气流受限通常呈进行性发展，不完全可逆，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。

　　慢阻肺特征：可预防、可治疗；持续的、渐进的气流受限；与有害颗粒/气体对气道和肺部慢性炎症反应有关；急性加重和合并症与患者个体的总体严重程度都有关。

　　广而言之，慢阻肺包括一个系列性的疾病发展过程：慢性支气管炎--肺气肿--肺心病

　　严格阐述：综合征，至少包括3个疾病（慢性支气管炎、细支气管炎、肺气肿）

　　·吸烟

　　·大气污染

　　·职业性粉尘和化学物质－－烟雾、过敏原、工业废气等；

　　·感染－－病毒、细菌和支原体等；

　　·蛋白酶-抗蛋白酶失衡；

　　·其他因素－气候变化，尤其是冷空气能引起黏液分泌增加，减弱支气管纤毛运动。老年人和肾上腺皮质功能减退，喉头反射减弱，呼吸道防御功能差，维生素A、维生素C等营养物质缺乏也伴有慢性支气管炎发病增加

　　①慢性咳嗽：

　　通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。

　　少数病例咳嗽不伴咳痰也有部分病例有各种明显气流受限但无咳嗽症状。

　　②咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多。合并感染时痰量增多，并可有脓性痰。

　　③气短或呼吸困难：这是的慢阻肺的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳动时出现，后逐渐加重以致日常活动甚至休息时也感气短。

　　④喘息和胸闷：不是慢阻肺的特异症状，部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部有紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力肋间肌等容性收缩有关。

　　⑤全身性症状：在疾病的临床过程中，特别是较重患者，可能会发生体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁或焦虑等；合并感染时可咳血痰或咯血等症状

　　肺功能检查：是慢阻肺诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。要重视肺功能检查！

　　慢阻肺的辅助检查： X线检查、胸部CT检查、实验室检查：判断有无感染以及指导抗生素的使用。

　　症状：咳嗽，咳痰，呼吸困难

　　暴露于危险因子：烟草、职业、室内外污染

　　肺功能测定：使用短效支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7

　　（1）慢阻肺患者的评估之一：气流受限程度

　　根据肺功能检查结果判断气流受限程度

　　I 级:   轻度 FEV1/FVC < 0.70

　　          FEV1 > 80%  预计值

　　II 级:  中度       FEV1/FVC < 0.70

　　                        50% < FEV1 < 80% 预计值

　　III 级:  严重      FEV1/FVC < 0.70

　　                        30% < FEV1 < 50% 预计值

　　IV 级: 非常严重    FEV1/FVC < 0.70

　　                            FEV1 < 30%  预计值

　　（2）慢阻肺患者的评估之二：症状评估

　　0：只在剧烈活动时感到呼吸困难

　　1：在快走或上缓坡时感到呼吸困难

　　2：由于呼吸困难比同龄人走得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸

　　3：在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸

　　4：因为明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气短

　　（3）慢阻肺患者的评估之三：急性加重分险评估

　　基于以往一年急性加重的频率予以分级

　　≥2次/年为高危患者

　　可以考虑判断患者AE风险的问诊问题

　　①是否有过住院？

　　只要有一次因COPD急性加重住院就是高风险

　　②是否有因COPD症状加重在家无法忍受，去医院就诊>1次？

　　>1次就是高风险

　　（4）慢阻肺患者的评估之四：合并症评估

　　COPD常伴的合并症包括：心血管疾病、骨骼肌肉障碍、代谢综合征、抑郁、肺癌

　　COPD可能增加其他疾病的发生危险，尤其是肺癌

　　1、慢阻肺稳定期的治疗：关键点

　　总则：稳定期COPD患者的治疗应个体化；

　　支气管舒张剂：控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。

　　疗效：现有COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势（这是COPD的关键点），目前COPD的药物治疗仅仅是减轻症状和/或降低风险。

　　慢阻肺应维持在同一水平长期的规划治疗

　　应根据慢阻肺的严重程度选择治疗，如未出现明显药物不良反应或病情恶化，仍维持在同一水平长期的规律治疗，根据对治疗的反应及时调整治疗方案。

　　哮喘的降级治疗并不适用于COPD。

　　慢阻肺需要长期坚持、规范用药。

　　2、COPD稳定期的治疗--综合治疗

　　戒烟：可以防止疾病进一步恶化！

　　药物治疗：支气管扩张剂、糖皮质激素、疫苗、抗生素、粘液溶解剂，关键是循证、规范

　　饮食治疗：少食多餐

　　家庭氧疗：≥12小时/天

　　康复治疗：运动训练＋营养指导

　　手术治疗：肺大疱切除术、肺减容术、肺移植

　　3、慢阻肺及支气管哮喘的治疗

　　慢阻肺及哮喘有效的治疗方式--吸入治疗

　　特点：直接作用于气道；气道内局部浓度高，起效快；几乎无或很少有不良反应。

　　4、支气管扩张剂

　　临床常用有三类：β受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤

　　①支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。

　　②支气管扩张剂是控制COPD症状的主要药物，短期按需应用可缓解症状，长期规律应用预防和减轻症状。

　　③FEV1增加可能性不大，但由于肺容积有明显改善，并减少残气量、减轻动态过度充气的发生，缓解呼吸困难症状。

　　吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下有相同或更大的效果，且副作用小。

　　④短效β2受体激动剂

　　⑤长效β2受体激动剂

　　⑥新型超长效长效β2激动剂：

　　茚达特罗（indacaterol）和卡莫特罗（carmoterol）, 每日一次吸入，已经临床应用。

　　茚达特罗是非常有效的小气道扩张剂，对支气管扩张作用超过24小时，起效迅速，且未出现明显副作用或耐药现象。

　　茚达特罗已列入2011年GOLD COPD全球策略。

　　卡莫特罗可使FEV1改善30小时以上。

　　布地奈德和卡莫特罗合用可增加疗效，可制作成一种联合剂型

　　⑦β2受体激动剂注意事项：

　　·高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意

　　·不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等

　　·COPD患者使用可有一过性PaO2下降

　　·可发生低血钾（尤其与噻嗪类利尿剂合用时 ）

　　短效抗胆碱能药物

　　长效抗胆碱能药物

　　⑧三类支气管扩张剂的作用机制：联合应用β2受体激动剂、抗胆碱能药物和（或）茶碱可进一步改善肺功能和生活质量

　　5、茶碱类药物的临床应用：

　　口服：每日不超过1.0克

　　氨茶碱:6-10mg/Kg/d

　　茶碱缓释片:200-600mg/d

　　常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛

　　严重副作用：心律失常、癫痫大发作

　　监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml

　　治疗作用:>5μg/ml

　　副作用明显增加:>15μg/ml

　　6、糖皮质激素

　　单一糖皮质激素治疗在COPD中的疗效不如哮喘明显。

　　糖皮质激素在COPD稳定期患者使用的适用人群特征：（FEV1 < 50％预计值、频繁出现急性加重），规律吸入糖皮质激素可改善症状、肺功能和生命质量并降低急性加重的频率。

　　稳定期COPD患者使用吸入糖皮质激素与LABA组成复合制剂。

　　吸入糖皮质激素与LABA组成复合制剂

　　联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好

　　例如：布地奈德/福莫特罗(１６０/４.５)吸入剂

　　长期吸入糖皮质激素和长效支气管扩张剂的治疗，推荐应用于具有急性加重风险、症状重的COPD患者。

　　高剂量ICS治疗COPD的依据及实践--高剂量ICS/LABA改善肺功能更好。

　　（1）风寒内饮证

　　①证候：咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，恶寒，周身酸楚，或有口干不欲饮，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。

　　②治则：温肺散寒，降逆涤痰。

　　③主方：小青龙汤。

　　④方药：麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、甘草、白芍、五味子。

　　若咳而上气，喉中如有水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤。若饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。

　　（2）痰热郁肺证

　　①证候：咳逆喘息气粗，痰黄或白，黏稠难咯，胸满烦躁目胀睛突，或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。

　　②治则：清肺泄热，降逆平喘。

　　③主方：越婢加半夏汤。

　　④方药：麻黄、石膏、半夏、生姜、甘草、大枣。

　　若痰热内盛，痰胶黏不易咯出，加鱼腥草、黄芩、瓜蒌皮贝母、海蛤粉；痰热内盛亦可用桑白皮汤。痰热壅结，便秘腹满者，加大黄、风化硝。痰鸣喘息，不能平卧者，加射干、葶苈子。若痰热伤津，口干舌燥，加花粉、知母、麦冬。

　　（3）痰瘀阻肺证

　　①证候：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲发绀，舌质暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑

　　②治则：涤痰祛瘀，泻肺平喘。

　　③主方：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。

　　④方药：葶苈子、大枣、桂枝、茯苓、丹皮、赤芍。

　　痰多可加三子养亲汤化痰下气平喘。本证亦可用苏子降气汤加红花、丹参等。若腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴。

　　（4）痰蒙神窍证

　　①证候：咳逆喘促日重，咳痰不爽，表情淡漠，嗜睡，甚或意识蒙眬，谵妄，烦躁不安，入夜尤甚，昏迷，撮空理线，或肢体困动，抽搐，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。

　　②治则：涤痰开窍。

　　③主方：涤痰汤合安宫牛黄丸或至宝丹。

　　④方药：半夏、茯苓、甘草、竹茹、胆南星、橘红、枳实、菖蒲、人参加安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍。

　　若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮葶苈子、天竺黄、竹沥。若痰热引动肝风而有抽搐者，加钩藤、全蝎、羚羊角粉。唇甲发绀，瘀血明者，加红花、桃仁、水蛭。如热伤血络，见皮肤黏膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等；如血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脉沉微为阳虚不统，气不摄血者，配温经摄血药，如炮姜、侧柏炭或黄土汤、柏叶汤。

　　（5）肺肾气虚证

　　①证候：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力。

　　②治则：补肺纳肾，降气平喘。

　　③主方：补虚汤合参蛤散。

　　④方药：人参、黄芪、茯苓、甘草、蛤蚧、五味子、干姜、半夏、厚朴、陈皮。还可加桃仁、川芎、水蛭。

　　若肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加桂枝、细辛。兼阴伤，低热舌红苔少，加麦冬、玉竹、知母；如见面色苍白，冷汗淋漓四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝等喘脱危象者，急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹。另参附、生脉、参麦、参附青注射液也可酌情选用。

　　（6）阳虚水泛证

　　①证候：面浮，下肢肿，甚或一身悉肿，脘痞腹胀，或腹满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咳痰清稀：怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。

　　②治则：温阳化饮利水。

　　③主方：真武汤合五苓散。

　　④方药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜白芍。还可加红花、赤芍、泽兰、益母草、北五加皮

　　水肿势剧，上渍心肺，心悸喘满，倚息不得卧，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子。

　　1、中药离子导入疗法

　　主要适应症：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染。

　　方法：

　　（1）将中药煎液1000ml，浸渍于5～6层绒布，约10cm ×5cm的药物麻衬垫上。

　　（2）用药物衬垫包裹4个铅板电极。

　　（3）将4个铅板电极分别放置肺炎渗出处的相应体表位置上，然后用沙袋压住固定。

　　（4）接通直流电中频治疗仪。

　　（5）刺激强度以患者感觉舒适为度，一般有微弱或中等强度的针刺感即可。每次20min，每日1次，7日为1个疗程，共2个疗程。

　　效果：

　　（1）利用直流电中频治疗仪将药物直接导入需要治疗的部位，并在局部保持比较高的药物浓度，进入到血液循环系统，所用的药物是我科研制的中药药液，具有消炎、平喘、止咳、祛痰、舒张气道、增强免疫、抗过敏的作用。

　　（2）除药物的作用外，还有直流电的极性作用，通过特定穴位例如（肺俞、膈俞、肾俞、膏肓等），由穴位通过经络传递给肺脏，也可通过反射区，刺激感受器调节神经体液平衡，改善体内的血液循环和物质代谢，并调节内分泌和免疫系统的功能。

　　2、综合外治法

　　主要适应症：慢性阻塞性肺疾病缓解期。

　　方法：集拔火罐、穴位注射及穴位贴敷于一体。

　　（1）先拔火罐：取定喘、肺俞、膈俞、脾俞、肾俞穴，走罐后再留罐10分钟，隔日一次。

　　（2）继而穴位注射：取定喘、肺俞、膈俞、脾俞、肾俞穴每次选择1-2个穴位，用卡介菌多糖核酸1毫升，斜刺穴位注射，隔日一次。

　　（3）最后穴位贴敷：在穴位注射的部位中药贴敷，隔日一次。

　　效果：祛邪，补虚，温经，通络。

　　临床操作先行拔火罐，通过拔罐的负压作用将体内的风寒、痰、湿、瘀血、火热等各种邪气从皮毛吸引出来,使经络得以疏通、达到通则不痛的目的，并给与穴位注射及贴敷，达到提高免疫力、减少慢性阻塞性肺疾病急性发作的作用。

　　综合外治法可以减轻气道阻塞，缓解支气管痉挛，改善肺功能。从而达到疏通经络、祛瘀生新、调整阴阳的治疗目的。

　　3、自血免疫疗法

　　主要适应症：慢性阻塞性肺疾病的预防、发作期和缓解期的治疗、过敏性咳嗽及慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎等所致的慢性咳嗽。

　　方法：

　　（1）选穴：定喘、曲池、脾俞、肾俞、足三里等穴位,每次选一对穴位。

　　（2）用2ml的一次性注射器每次抽取患者适量肘静脉血，在选定的上述穴位上快速注入，隔日一次，5次为1疗程。

　　效果：

　　调节自身免疫功能、提高自身抵抗力。自血免疫疗法也叫蛋白质刺激疗法，自体血清有刺激机体免疫的作用，注射后能降低机体敏感性，从而降低气道高反应性

　　定喘穴为经外奇穴，主治咳嗽、气喘；曲池为大肠经合穴，足三里为胃经穴， 二穴对胃肠蠕动有双向调节作用，而胃肠的蠕动可助肺的肃降，并起到肃肺平喘作用。还可根据脾肾不足酌加脾俞、肾俞以补益肺肾之虚，起到健脾化痰、益肾纳气定喘之功。

　　自血在特定穴位持久刺激，通过经络系统或穴位内多种感受器引起机体兴奋性提高，从而有效控制咳嗽、喘息等症状，并改善和提高肺功能。

　　4、冬病夏治疗法

　　主要适应症：冬季加重的咳嗽、喘息及身体虚弱反复感冒、反复肺部感染者。

　　方法：

　　常用药物：半夏、细辛、干姜、白芥子、生姜等药用生姜汁、香油和均，制成药饼。

　　在夏季三伏天中，贴敷大椎、定喘、肺俞、脾俞、膈俞、天突、膻中、足三里、丰隆等穴，约1-2小时去之，每10日贴敷１次，3年一个疗程。

　　也可继续在冬季三九天进行巩固性贴敷，也是每10日贴敷１次， 3年一个疗程。

　　今年三九贴服时间为12月22日开始

　　效果：

　　依据中医“冬病夏治”理论, 三伏天穴位贴敷治疗对冬季易发的呼吸道疾病如慢性支气管炎、过敏性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病急性加重等具有很好的预防作用。

　　“春夏养阳”，在三伏天贴敷能够扶助机体的阳气，起到扶正固本、增强机体抗病能力、预防冬疾复发的目的。而继续在三九天贴敷，一是可以在阴寒的天气下继续巩固治疗以固护机体卫气和阳气，二是预防体质虚弱者呼吸道疾病的反复发作。