[第101期]慢性咳嗽的预防与治疗 - 健康有道

主讲嘉宾

武蕾，河北省中医院呼吸科副主任，主任医师，教授。擅长治疗反复呼吸道感染、急慢性咽炎、气管支气管炎、长期慢性咳嗽、支气管哮喘、肺气肿、肺心病、肺癌、肺间质纤维化等。尤其对慢性、反复咳嗽疗效突出。编著医学著作4部，发表论文20余篇，主持科研课题5项。

[第101期]慢性咳嗽的预防与治疗

时间：2014-12-2 09:12 来自: 中健网·健康有道原作者: 武蕾

　　一、概述

　　咳嗽是人体的一种保护性反射动作。

　　呼吸道的病理性分泌物和从外吸入呼吸道的异物可借咳嗽反射动作排出体外。

　　咳嗽是患者就诊最常见症状

　　美国每年用于治疗咳嗽的费用超过30亿美元

　　不明原因慢性咳嗽占呼吸科门诊的10％-38％

　　咳嗽病因复杂，很多属于肺外原因

　　2005年11月，中华医学会呼吸病分会《咳嗽的诊断与治疗指南》

　　2006年，美国胸科医学学院ACCP《咳嗽诊断和处理指南》

　　二、咳嗽反射-机制

　　●咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激所引起，引起咳嗽的刺激大部分来自呼吸道粘膜。

　　●末梢咳嗽感受器（气管、支气管、机械、化学感受器，肺泡范围牵张感受器）接受刺激（外源性、内源性、炎性、机械性、心理性）

　　●传入神经（迷走神经、喉上神经、舌咽神经等）传递刺激信息至延髓

　　●延髓咳嗽中枢兴奋增强

　　●传出神经的咳嗽指令下传

　　吸气相：不是关键，吸入气量很小时即可诱发咳嗽

　　压缩相：胸内压可上升至300mmHg

　　呼气相：流速达2800cm/s（声速的85%）,震动出声，产生能量1-25焦耳

　　●此反射可受大脑皮质区控制、抑制或自主产生咳嗽

　　三、咳嗽并发症

　　剧烈咳嗽的压力、速度、能量，可引起生理和社会心理并发症，包括生活质量下降频繁剧烈咳嗽，可造成体力消耗，影响工作和睡眠.

　　严重者可产生胸痛、气胸、咯血、肺内病变播散、尿失禁、肋骨骨折、外科伤口愈合困难和咳嗽性晕厥等

　　四、咳嗽的分类和原因

　　1、中医分为外感咳嗽和内伤咳嗽

　　外感咳嗽：风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺

　　内伤咳嗽：痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗

　　2、西医分为急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性咳嗽

　　急性咳嗽：持续<3周；见于感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘等。

　　亚急性咳嗽：持续3-8周；感冒后咳嗽（感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘。

　　慢性咳嗽：持续>8周；胸部X线异常：肺炎、肺癌、肺结核等。

　　（1）慢性咳嗽胸部X线无明显病变：

　　①咳嗽变异性哮喘（CVA）

　　②鼻后滴流综合征（PNDs）

　　现更名为上呼吸道咳嗽综合征（UACS）

　　③嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

　　④胃－食管返流性咳嗽（GERC）

　　慢性咳嗽其他原因：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽

　　（2）急性咳嗽的诊断与治疗

　　①普通感冒

　　普通感冒，是急性咳嗽最常见的病因，与鼻后滴流有关。鼻病毒、副流感、合胞病毒等呼吸道病毒常引起感冒症状，也引起鼻炎、鼻窦炎,全年发病

　　普通感冒--临床特点：

　　●起病急

　　●鼻部相关症状：鼻塞、喷嚏样流涕（清水样），2-3天变色（黄脓样）、咳嗽、伴或不伴发热

　　●咽喉部刺激症状、咽干、咽痒

　　●流泪

　　●胸部体征

　　②流行性感冒

　　流行性感冒：由流感病毒引起，甲、乙、丙三型，一般在冬季流行

　　临床特点：

　　●发病快

　　●发热，高热/寒颤（≥38℃）

　　●咳嗽、肌痛（疼痛、僵硬），不适（疲乏）

　　③急性气管-支气管炎

　　急性气管-支气管炎：是病毒、细菌感染、物理、化学刺激或过敏反应引起的气管-支气管粘膜广泛急性炎症。

　　急性气管-支气管炎症状：

　　咳嗽为刺激性及胸骨后“烧灼” 样疼痛，早期痰不易咳出，2-3天后，痰由粘液性转为脓性。咳嗽为阵发性，也可终日咳嗽，4-5天自限，也可迁延3周。气道反应性增高者，哮鸣、气急

　　诊断急性支气管炎必须是临床或胸片无肺炎表现，确认咳嗽不是感冒、哮喘或COPD急性发作而致。

　　④严重疾病：肺炎、哮喘或COPD急性发作、肺栓塞、心衰等。

　　⑤急性咳嗽的治疗：

　　●感冒所致咳嗽：第1代抗组胺药（如扑尔敏）+减充；血剂（伪麻黄碱）、退热药、解热镇痛药。

　　●止咳药：中枢镇咳药，如右美沙芬或可待因等

　　●有危及生命的严重疾病，应对病情评估，并且对原发病治疗

　　（3）亚急性咳嗽的诊断

　　①感染后咳嗽，感冒后咳嗽：

　　●急性呼吸道感染后，咳嗽持续3-8周

　　●胸片正常

　　●咳嗽> 8周，应考虑其它原因，往往是百日咳（百日咳杆菌）感染所致，如果出现痉挛咳嗽伴有咳嗽后呕吐，和/或百日咳特有的鸡鸣样吸气音，分离出致病菌是诊断依据

　　②感染后亚急性咳嗽与多种因素相关

　　●上气道炎症引起，UACS

　　●短暂性气道高反应性，粘膜分泌物增多，清除功能受损

　　●剧烈咳嗽导致的GERD

　　3、感染后咳嗽的治疗

　　①除细菌性鼻炎或百日咳外，抗生素治疗无效

　　②吸入异丙托溴胺可减轻症状

　　③吸入激素适应证：咳嗽影响生活，吸入异丙托溴胺无效

　　④口服激素：咳嗽严重者，除外其他常见原因如UACS, GERD后，可短期内服用强的松，30-40mg/d , 3-7d

　　⑤中枢镇咳药（如可待因、右美沙芬），在上述措施无效时

　　五、成人慢性咳嗽的原因与治疗

　　1、原因

　　（1）慢性咳嗽（5%-10%）胸部X线无明显异常，常见原因有3种：

　　①上呼吸道咳嗽综合征ACS 40%

　　②咳嗽变异性哮喘CVA 24%

　　③胃食管返流咳嗽GERC 21%

　　（2）病变无特异性，慢性咳嗽可以是CVA(57%)和GERC(75%)唯一表现

　　（3）上呼吸道咳嗽综合征-UACS

　　各种与上呼吸道相关的慢性咳嗽

　　继发于各种鼻炎、鼻窦炎的UACS是慢性咳嗽最常见的病因

　　2、UACS的诊断：

　　结合症状、体检、鼻窦影像及对特异性治疗的反应确诊

　　（1）临床表现：

　　①咳嗽、咽喉部滴流感、清嗓动作

　　②咽喉发痒、鼻塞或流涕等，或有嗓音嘶哑

　　③讲话可诱发咳嗽，多在晨起咳嗽咳痰

　　④临床表现无特异性

　　（2）检查：

　　①副鼻窦像：粘膜增厚> 6mm，气液平，窦腔模糊

　　②变应源检查，特异性IgE检查

　　（3）鉴别：

　　过敏性鼻炎、常年过敏性鼻炎、感染后鼻炎，细菌性鼻窦炎、过敏性真菌性鼻窦炎，解剖异常引起的鼻炎，职业性鼻炎，药物性鼻炎，妊娠期鼻炎

　　（4）UACS的诊断标准：

　　①发作性或持续性咳嗽，白天为主，入睡后较少

　　②鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感

　　③有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽炎等病史

　　④检查可见咽后壁有粘液附着，鹅卵石样观

　　⑤经针对性治疗后咳嗽缓解

　　3、UACS的治疗：

　　●当有明显UACS 症状时，应开始特异性治疗

　　●如无禁忌：第1代抗组胺药+减充血剂，如马来酸氯苯那敏（具有抗胆碱能作用）+盐酸伪麻黄碱

　　（1）UACS的治疗--变应性鼻炎

　　①首选无镇静作用的第2代抗组胺药，如氯雷他定、阿斯米唑

　　②鼻腔吸入激素，如丙酸倍氯米松，每鼻孔50ug/次，1-2次/天

　　（2）UACS的治疗--急性细菌性鼻炎

　　①抗菌药

　　②效果不佳时加鼻吸入激素

　　（3）UACS的治疗--慢性鼻窦炎

　　①抗菌药3周，抗G+，G-菌和厌氧菌

　　②口服第1代抗组胺药，减充血剂

　　③鼻吸入激素3个月

　　④内科治疗无效时，行鼻窦引流或手术

　　4、咳嗽变异性哮喘-CVA

　　●是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现

　　●无明显喘息、气促等症状和体征，但有气道高反应性

　　（1）临床表现

　　主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽是其主要特征。

　　感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽

　　（2）CVA的诊断标准

　　①慢性咳嗽常伴有夜间刺激性咳嗽

　　②支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变化率> 20%

　　③支气管舒张剂，糖皮质激素治疗有效

　　④排除其他原因引起的慢性咳嗽

　　（3）CVA的治疗

　　治疗原则与哮喘相同

　　多数吸入糖皮质激素加β受体激动剂

　　少数需口服糖皮质激素，可先加用白三烯受体拮抗剂

　　治疗时间不少于6-8周

12 3 / 3 页下一页

注：中健网独家专稿，欢迎转载或报道，但请注明出处。违者必究！

最热药讯