一、什么是膝关节骨关节炎？

　　膝关节骨关节炎又叫退行性关节炎、变形性关节炎，是一种以关节软骨高吸收和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性、进展性关节疾病。

　　临床上以膝关节疼痛、僵硬、活动受限、活动时可有摩擦响声为特征，病变累及骨、滑膜组织及关节周围支持结构，是老年人关节疼痛及致残的主要原因，严重威胁着人类的健康与生活。

　　二、膝关节骨关节炎的流行病学

　　临床上以中老年发病最常见，女性多于男性。

　　有研究表明，50岁以上约80%，60岁以上约90%，70岁以上几乎100%罹患该病，特别是近年来随着生活节奏的加快，该病的发生呈日益年轻化的趋势。

　　骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。

　　三、膝关节骨关节炎的中医认识

　　骨性关节炎属祖国医学 “痹证”范畴，与“鹤膝风”、“骨痹”、“筋痹”相类似。中医学认为，膝关节骨性关节炎的发病与肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿阻等有关。《张氏医通》云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”

　　本病实为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨失养所致。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机。故治当以补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通络为辅。

　　四、膝关节骨关节炎的发病因素

　　1、年龄因素

　　膝关节在人体中负重最大，随年龄增大膝关节囊萎缩、变性和纤维化，关节变得僵硬而不灵活，滑液分泌异常，引起软骨细胞营养不足，软骨内水分的含量下降，软骨的主要成分黏多糖也减少，关节软骨缺乏弹性，则容易受到磨损而破碎。为了适应膝关节承受力的需要，关节软骨边缘有骨质增生，即老年人的骨性关节炎的发生。

　　2、内分泌因素

　　内分泌疾病患者，膝关节长期受到轻微的不容易注意的外伤，过度的不适当运动等，皆造成膝关节载荷、传导的紊乱，引起膝关节软骨退行性病变，继发膝关节骨性关节炎。

　　3、肥胖因素

　　本病与体重超负荷有关，更年期妇女体重增加可促使骨性关节炎的发生。

　　4、创伤

　　膝关节内骨折、脱位、半月板或韧带损伤皆可造成膝关节的不稳定，是继发膝关节骨性关节炎的原因。

　　5、炎症

　　膝关节化脓性关节炎及结核、类风湿性关节炎等，即使炎症消退，关节软骨面也受到不同程度的损害，如关节仍保持相当的活动度，多继发骨性关节炎。

　　6、关节异常

　　膝关节内翻与外翻畸形、大骨节病、多发性骨骺发育不良等皆能继发本病。

　　五、膝关节骨关节炎的诱发因素

　　〉〉关节损伤，肌肉无力。

　　〉〉气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。

　　〉〉关节反复受压：日本人,僧人。

　　〉〉关节过度活动。

　　六、膝关节骨关节炎的加重因素

　　〉〉关节生物力学环境改变

　　〉〉代谢/内分泌障碍

　　〉〉关节营养障碍

　　七、正常关节软骨解剖及功能

　　骨与骨之间通过间接连接形成关节，每个关节软骨厚度各有不同，薄的只有2mm，厚的部位7mm。软骨有弹性，弹性系数20mm/平方米，基本相当于汽车轮胎外胎的弹性，所以关节软骨在运动中可以起到减轻冲击，吸收震荡的作用，髋膝关节在人体行走时所受的负荷为体重的25倍，这也是运动创伤中膝关节软骨损伤比较多见的原因之一。

　　正常滑膜关节如果没有病理因素介入影响，关节软骨能够完整运行80年以上。关节软骨除了具有润滑、减少摩擦、减轻震荡、传递应力作用外，还有生长功能，关节软骨从表层到软骨下的组织层大致分为表层，移行层，柱状层，潮线，钙化层，和软骨下骨。

　　八、软骨损伤的原因

　　1、缺乏运动

　　长时间不活动-血供减少-滑液分泌减少-软骨下骨营养减少。

　　2、对软骨直接运动刺激减少，

　　髌骨滑动刺激及适当的压力刺激，

　　3、急性软骨损伤

　　1）一次性撞击凹陷或剥脱，2）骨软骨骨折，穿刺有油滴证明有软骨切线骨折。

　　4、反复磨损及过度活动

　　运动员及专项运动员

　　5、先天发育异常

　　6、软骨代谢异常

　　X因子代谢异常

　　可能与骨关节炎时生长因子和细胞因子对软骨细胞的刺激作用诱导软骨细胞分化成肥大细胞，且不再合成由Ⅵ型胶原、Ⅸ型胶原型、硫酸软骨素、蛋白聚糖组成的功能性软骨成分有关。另一种可能是软骨细胞外周环境的变化成为潜在诱导因素，也有可能是ⅹ型胶原合成的增加改变了软骨基质的微环境，进而促进其退化，或者是ⅹ型胶原影响软骨基质的稳定性，以利于钙化。

　　7、自身免疫因素一面、因为关节软骨的表层有无形层将软骨细胞和基质与自身免疫系统之间屏蔽开，所以一旦急、慢性损伤发生，软骨组织的基质和软骨细胞被暴露在自身的免疫系统下，因其自身免疫反应-导致滑膜炎产生

　　8、家族遗传因素

　　9、原发性疾患因素；

　　半月板关节软骨损伤；

　　韧带断裂；

　　侵蚀性疾患，痛风性关节炎、骨与关节结核、类风湿关节炎、化脓性关节炎、骨肿瘤、色素沉着绒毛结节性滑膜炎。

　　10、医源性损伤

　　九、关节损伤的病理

　　〉〉病理

　　软骨损伤病理的组织学所见，组织学所见的软骨损伤病理改变包括软骨层病变处软骨细胞排列紊乱、细胞减少、细胞簇聚、核固缩、核溶解和细胞坏死。软骨基质发生退行性变，出现裂隙、空泡。软骨可以纤维化，可见纤维结缔组织、血管增生长入软骨，软骨内可以出现钙化岛、骨岛。关节软骨损伤引起的炎症反应可以刺激滑膜的炎症增生并覆盖关节软骨面。

　　骨关节炎的病变中心是软骨损伤。

　　疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离。破损软骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折。

　　修复后的骨组织失去正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。

　　〉〉生化改变

　　骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。

　　继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应。

　　十、膝关节骨关节炎的主要临床表现

　　●疼痛

　　膝关节骨性关节炎疼痛多以钝痛为主，疼痛剧烈者较少见，疼痛同时常伴沉重感、酸胀感、瘀滞感及活动不适。疼痛发生多与气温、气压、环境因素及情绪等有关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围和膝关节内侧。

　　根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度：

　　活动痛 →持续痛→夜间痛

　　1度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。

　　2度：轻度疼痛: 各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。

　　3度：中度疼痛: 步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。

　　4度：重度疼痛: 负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。

　　5度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。

　　疼痛特点

　　疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。

　　疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。

　　活动痛: 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。

　　负重痛: 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为"戏剧院膝痛征"，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。

　　主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。

　　静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。

　　●肿胀

　　由于软组织变性增生、关节积液、滑膜肥厚、脂肪垫增厚等所致。甚至是骨质增生、骨赘等引起。常多种因素并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可是全膝肿胀。

　　肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。

　　●关节畸形

　　膝关节骨性关节炎所致畸形以膝内翻畸形多见，严重者伴小腿内旋，大腿肌肉萎缩。

　　●活动功能障碍

　　运动异常，如打软、跪落感、失稳感、摩擦感、交锁（关节内游离体致等）、弹响等;僵硬，强直（因为关囊挛缩、关节内外粘连、髌骨活动度减少，口绳肌挛缩等）。