（二）激素性股骨头坏死

    随着激素类药物在临床的广泛应用，合并激素性股骨头坏死的病例也日益增多，目前，临床研究发现股骨头坏死病因第一位就是激素，超过总发病率的57%。股骨头坏死的发生与摄入激素的途径和剂量有关，也与每个人各体差异和敏感性有关。长期大剂量应用糖皮质激素，总剂量过大，或短期过大剂量使用肾上腺皮质类固醇激素，能引起股骨头坏死，有报道患者摄入总剂量超过相当强的松总剂量200mg以上时，其股骨头坏死发生率明显增高；摄入途径与坏死的关系：关节腔注射>静注>口服，但也有个体差异。而大量饮酒者，以及糖尿病、类风湿病患者，再大量应用激素，其股骨头坏死发病率会更高。

1、激素性股骨头坏死的早期病理生理改变 

局部病理生理改变：

1.1骨细胞　

    激素性股骨头坏死的早期组织学改变是骨细胞核固缩，空骨陷窝增多，骨髓腔内脂肪细胞增生和肥大，无典型骨小梁和骨髓坏死。电镜下观察，激素首先引起骨细胞内脂质积累和超微结构的变化，然后才出现骨细胞形态改变。 

1.2成骨细胞　

    皮质激素抑制成骨细胞合成胶原，这一作用与激素的使用剂量及用药后时间间隔有关，生理剂量皮质激素可提高成骨细胞合成胶原的能力，超生理剂量或延长用药时间则抑制其合成。此外激素使成骨细胞合成DNA减少，促进胶原酶的合成，抑制类骨质的钙化过程，降低骨钙化率。Doherty报道体外大鼠顶骨骨细胞培养结果，小剂量激素即可使骨钙含量降低24%。

1.3破骨细胞　

    皮质激素有促进破骨细胞功能，加速骨吸收的作用，而新生和转化态的破骨细胞功能可被大剂量激素抑制。动物实验结果，大剂量激素在抑制成骨的同时，骨钙的重吸收也被抑制，提示大剂量激素有抑制破骨细胞功能的作用。 

1.4骨髓腔内脂肪细胞

  　长期摄入大剂量激素后，兔股骨头髓腔内脂肪细胞增生和肥大。电镜下观察，骨髓腔中脂肪细胞异常肥大，小静脉受压，管腔明显变窄 

1.5动脉病变　

    临床病理活检发现，早期激素性股骨头坏死伴弥漫性骨髓内出血。小动脉病理改变主要集中在肌层，表现是弹性蛋白、胶原纤维变性和消失，内弹力层断裂，平滑肌细胞坏死。动脉内皮层病理改变轻微，仅有轻微增厚，血管外层未见病变。坏死区血管数减少。股骨头微血管造影检查发现，激素性股骨头坏死患者有外侧骺动脉损伤，损害部位在其进入头内10.7mm处，股骨头内营养血管仍有部分未受累，并可见再生的修复血管，且修复血管范围随病情分期进展而增宽，Ⅱ期平均为4.5mm，Ⅲ期平均为9.3mm，Ⅳ期因头塌陷，血管影像扭曲中断。然而临床高选择动脉造影发现，血管损害发生于上支持带动脉股骨头外部分。有学者认为这是因阻塞部位近端血液淤滞，造影检查时，在阻塞部位近端不显影的缘故。单独使用激素引起的股骨头坏死，血管壁无炎症反应，坏死区血管修复反应少见或没有；激素与马血清或内毒素联合使用诱发的骨坏死，血管壁可见炎症反应，坏死区内修复反应明显。

1.6静脉病变

  　对无临床症状的股骨头坏死病人股骨头上支持带血管进行病理学检查，发现在激素治疗组，回流静脉明显变窄。动物实验表明，激素治疗可使兔静脉壁出现类似于动脉粥样硬化动脉壁上的泡沫细胞，行免疫组织化学染色证明该细胞源自平滑肌细胞，对兔耳静脉内皮行扫描电镜观察，见静脉内皮不平，透射电镜检查见平滑肌细胞内肌丝变性，内皮细胞内空泡形成。

1.7血栓和脂肪栓子形成

临床病理检查发现，激素性股骨头坏死病人股骨头内血管中有大量脂肪栓子，动物实验证明，激素可引起血管内脂肪栓子形成。联合使用激素和马血清，或激素和内毒素可诱发兔骨坏死，行组织学检查，见血管内大量血栓形成［7］。然而也有在坏死股骨头血管内未见血栓和脂肪栓子的报道。

全身病理生理改变

1.1血脂改变

  　动物实验和临床观察表明，皮质激素可引起血脂(包括胆固醇、甘油三酯和游离脂肪酸)升高，但血脂升高并不持续存在，可能只见于用药后一段时间内。

1.2　血液流变学检查　皮质激素可引起血液高凝状态，用药后6周时，兔血液粘滞度及红细胞压积明显增高［9］。临床观察到在一些骨坏死病人有家族性高水平纤维蛋白酶原抑制物(PAI-Fx)。而家族性高水平纤维蛋白酶原抑制物患者常伴低纤维蛋白溶解能力(Hypofibrinolysis)，在一篇对13例继发性股骨头坏死病人(其中12例为激素性股骨头坏死)观察的报道中，8例有血栓形成倾向(Hyperco agulability)和/或低纤维蛋白溶解能力。

其它改变

1.1骨内压　早在1938年，Larson等就报道骨坏死伴骨内压升高，有动物实验证明，激素治疗10周后，兔股骨头内骨内压从最初的0.245kPa升高到0.588kPa，然而也有早期激素性股骨头坏死骨内压升高不明显的报道，认为骨内压升高是病程发展过程中出现的继发改变。

1.2股骨头内氧分压　临床研究发现坏死股骨头内坏死区氧分压平均为2.67kP a～7.47kPa，明显低于非坏死区。

注：（股）骨(头)坏死的诊断要点

1、病史：股骨颈骨折并脱位，激素、酒精中毒、减压病、血液系统疾病等

2、症状：①疼痛（髋关节或下肢腰背部），②活动受限（髋关节），③跛行（间歇性、持续性）

3、早期辅助诊断方法：DSA、MRI、组织学检查

    成人激素性股骨头缺血性坏死属于祖国医学“髋骨痹”，归入“骨痹”“淤血”范畴，祖国医学认为本病的引起与肾的盛衰有关。肝主筋，肾主骨生髓，肾水能充髓益精，滋养筋骨，使筋骨强劲，筋脉和顺。

    若肾水不足，骨髓失养，则筋骨衰弱，生长无力，肾气是骨生长发育的能源，骨的再生修复能力也来源于肾气。使用激素的人虽多，但能引起股骨头坏死的只是其中一部分人，抗病能力低下，肾气不足，往往是股骨头坏死的潜在原因，素体肾气亏虚，久服辛热燥剂之激素药物耗伤阴液，阴虚及肾，则肾气进一步亏虚，阴亏血滞，则血行不畅，经脉不通，血脉瘀滞，骨髓失充而导致本病。