疾病概述

    自大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤称为大肠癌。是最常见的消化道恶性肿瘤之一。临床常见血便或粘液脓血便，大便形状或习惯发生改变，腹痛，腹部包块等。根据其发生部位不同，其临床表现常各有其特殊性。

　　大肠癌具有起病隐匿，早期常无明显的临床表现，病情发展较慢，远期疗效优于其他消化道恶性肿瘤，预后相对较好；但大肠癌发病率高并有连年上升趋势。

　　大肠癌属于中医学"积聚"、"肠风"、"癥瘕"、"脏结"、"下痢"、"锁肛痔"、"脏毒"等范畴。

    病因病理

　　①饮食因素如高脂肪饮食、低纤维饮食、动物蛋白、食物中亚硝胺及其衍生物含量高；摄人酒精、维生素A及微量元素缺乏等。

　　②大肠的某些良性病变如慢性溃疡性结肠炎，大肠腺瘤与家族性结肠腺瘤病，血吸虫病等。

　　③遗传因素如家族性腺瘤性息肉病，遗传性非息肉病性结直肠癌等。

    组织类型

    1．腺上皮癌：(1)乳头状腺癌：肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构，发生率为0.8％一18.2％。(2)管状腺癌：肿瘤组织形成腺管状结构，发生率为66．9％一82．1％。此型又可分为三级，①高分化腺癌，②中分化腺癌，③低分化腺癌。(3)粘液腺癌：癌细胞分泌大量粘液并形成"粘液糊"。(4)印戒细胞癌：肿瘤由印戒细胞构成，无腺管状结构。(5)未分化癌：癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长，不形成腺管或其他组织结构。(6)腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。

    2．鳞状细胞癌 癌中以鳞状细胞为主。

    3．类癌 起源了神经脊来源的神经内分泌细胞，也可由腺上皮衍化而来。

    分期：目前，结、直肠癌的分期主要根据肿瘤及邻近肠系膜组织病理检查，即TNM分期，TNM分期已取代1932年提出的Dukes分期及改良的Dukes分期。改良的Dukes分期注重疾病的预后，特别在辅助治疗中具有较大的价值，然而，Dukes分期名称繁多，应用时难以统一命名。TNM分期简洁，适用于所有结、直肠癌患者，并能获得诊断和治疗标准。

    临床表现

    （一）症状

　　1．便血 大肠癌早期病变仅限于粘膜，可无症状，或仅有排便习惯改变。当肿瘤生长到一定程度时，即可出现便血，血色多淡暗，粘附于大便表面。肿瘤体积小的时候，由于粘膜尚完整，一般不会出现出血，随着体积的增大，由于炎症、血运障碍、机械刺激等原因，粘膜发生糜烂、溃疡，甚至肿瘤破溃而发生出血。当少量出血时，肉眼不易察觉，而粪便镜检可发现红细胞，大便潜血试验呈阳性。出血量较大时，可出现肉眼血便。大肠癌的出血颜色多为暗红色，位置越近肛门，颜色越鲜红。部分病人由于癌灶位于右半结肠或靠近回盲部，且血液在肠道内停留时间较长，也可出现类似于上消化道出血形成的柏油样便。出血量与癌肿的大小不成正比关系，亦不能确定即是癌肿所致，一些非恶性疾患如肠道的结核与慢性肠炎等也有便血的表现，而大肠癌亦可仅有粪潜血阳性，没有肉眼便血。由于恶性肿瘤预后差，如能早期发现则可明显地改善预后。故对有血便或持续的大便潜血阳性病人，应首先考虑到有大肠肿瘤的可能，并应做进一步的相关检查。

　　2．粘液便和脓血便

　　3．排便习惯改变

　　4．腹痛和腹胀 大肠肛门癌患者常出现的临床表现还有腹痛与腹胀。其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛的性质可分为隐痛、钝痛与绞痛。

   （二）体征

　　1．贫血与消瘦 随病程进展，病人可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶液质。与便血、摄入不足以及消耗过多有关。

　　2．腹部包块 腹部包块是大肠肿瘤的主要表现之一。其发生率为47％一80％。是右半结肠癌的最常见症状，约占就诊病人的80％左右；左半结肠癌约占20％-40％。

　　3．直肠肿瘤可在直肠腔内们及表面不光滑、质脆易出血的肿块或溃疡，指套有暗褐色血染。

   （三）不同部位肿瘤的特殊表现

　　1． 右半结肠癌 右半结肠癌常表现出腹部肿块、贫血、腹痛、全身乏力与消瘦等症状。腹痛亦是右半结肠癌患者就诊的主要症状之一。便血与贫血是右半结肠癌的较常见的症状。贫血是右半结肠癌第三位常见症状，同便潜血试验也常阳性，可作为首发症状出现。

　　2．左半结肠癌 便血是左半结肠癌最常见的症状，约占75％。常表现为粪便表面带有暗红色血，易被患者发现而引起重视。也可出现粘液便或粘液脓血便。

　　3．直肠癌 直肠癌主要的临床表现为便血及排便习惯的改变。便血是直肠癌患者最常见的症状，多呈鲜血或暗红色血液，与大便不相混淆，大量出血者则罕见。有时便血中含有血块和脱落的坏死组织。排便习惯改变亦是直肠癌患者的主要临床症状之一。主要表现为大便次数的增多，每日数次至十数次，多者甚至每日数十次，每次仅排少量的血液及粘液便，多伴持续性肛门坠胀感及排便不尽感。大便常变细、变形，甚至有排便困难及便闭。

　　4．肛管癌、肛门癌 出血和疼痛是肛管癌、肛门癌的主要表现。肛门癌的瘤体在早期即可侵及神经引起疼痛，尤其在排便时，疼痛明显加剧，患者因此而恐惧排便，造成便秘。

    化验检查

 　 1、实验室检查 粪便隐血试验、血红蛋白、癌胚抗原（CEA）。

　　2、内窥镜检查 纤维结肠镜检查是目前对大肠内病变诊断最有效、安全、可靠的检查方法，绝大部分早期大肠癌可由内窥镜检查发现，所以凡是有便血或大便习惯改变，而经直肠指检无异常发现者，应考虑进行乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。

　　3、X线气钡双重对比造影 该检查在诊断早期大肠癌和小腺瘤较传统的钡剂灌肠X检查术有大大的提高，但对小于0.8cm的扁平腺瘤和早期大肠癌仍有假阴性，所以还需用内镜作补充。

　　4、CT诊断 由于粪便的存在和大肠的不完全性扩张，CT难以发现结肠粘膜异常和小于1.0cm的病灶，故不能作为早期诊断的方法，但对结肠癌的分期有重要意义，可了解肿瘤与邻近脏器的相互关系。

　　5、超声显象检查 超声的优点在于可以显示肿瘤的结构、肿瘤对肛肠前壁各层的侵犯程度与周围脏器的关系及有无远处器官的转移，肠内超声在对直肠癌术前分期方面优于CT。
 
    诊断和鉴别

   （1）直肠肛门指捡　

  　肛指检查简单易行，直肠指检目前仍是直肠癌手术前一系列检查中最基本和最重要的检查方法。

   （2）实验室检查　

 　 1）大便隐血试验：此方法简便易行，是大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查。有条件者还可应用免疫学方法以提高正确率。

  　2）血红蛋白检查：凡原因不明的贫血，血红蛋白低于100g/L者应建议作钡剂灌肠检查或纤维结肠镜检查。　

  　3）血清癌胚抗原（CEA）检查：CEA检查不具有特异性的诊断价值，因此不适合作为普查或早期诊断，但对估计预后、监察疗效和复发方 面具有一定帮助。

   （3）内镜检查

　　凡有便血或大便习惯改变、经直肠指检无异常发现者，应常规进行乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。内镜检查能在直视下观察病灶情况，并能取活检作病理学诊断。 纤维结肠镜检查就目前而言是对大肠内病变诊断最有效、最安全、最可靠的检查方法，绝大部分早期大肠癌可由内镜检查发现。

   （4）双重对比造影

　　传统的钡剂灌肠X线检查对早期癌和大肠腺瘤显示常有困难，而气钡双重对比造影技术已大大提高了早期大肠癌和小腺瘤的发现率和诊断准确卒，目前已成为放射科常规检查。

   （5）CT诊断

　　CT不能作为早期诊断的方法，但CT对结肠癌的分期有重要意义，尤其对于估计不能直接手术，而在应用外放射或局部腔内放疗后有可能被手术切除的病人更有价值。CT对晚期直肠癌和复发性直肠癌的手术估计有较大意义，可以直接观察到肿瘤侵犯骨盆肌肉（提肛肌、闭孔内肌、尾骨肌、梨状肌、臀肌）膀胱和前列腺。手术后3个月时可作盆腔CT检查，作为基础片，以便于随访时对照用。手术后2～3年内应每隔6～8个月作一次CT检查，或当CEA升高时复查CT。此外，CT对复发性直肠癌应用放疗可提供正确的定位，并确定适当的靶体积。

   （6）超声显象检查

　　直肠内超声显象检查是以探测直肠癌外侵和肿瘤对直肠壁的浸润程度为目的的一种新的诊断方法，于1983年起开始应用于临床。直肠内超声显象检查能正确地诊断出肿瘤所侵犯的部位及大小。

   （7）磁共振检查

　　有研究者称对直肠癌的外侵，磁共振检查（MRI）较CT更有意义。但目前磁共振还有不少技术问题需要完善，对磁共振所提供的图象认识也需进一步深化，同时与腔内超声显象相比，磁共振检查费用昂贵也是其广泛应用的障碍。

    治疗

　  大肠癌主要治疗措施仍是外科手术治疗。临床凡能手术切除的肿瘤，只要病人能耐受手术，均应手术切除，即使对部分有远处转移的病例，仍应争取切除原发灶，以解决可能出现的梗阻、出血等问题。在强调和重视外科手术冶疗的同时，中医药及放、化疗对大肠癌的治疗也有着极其重要作用。

   （一）大肠癌的放射治疗

　　1. 直肠癌术前放疗　一般认为，术前放疗可使生存率提高10%－15%，局部复发率降低10%－15%。术前放疗可防止手术时癌细胞的播散，减少局部和盆腔种植，使肿瘤瘤体减少，扩大手术的适应征，松解癌性粘连，提高手术切除率。

　　2.术中放射治疗 可进一步杀灭术后残存的肿瘤细胞，减少局部复发率，提高生存率和减少正常组织的放射性损伤。

　　3.术中植管、术后放疗　术中植入施源器，术后2－3天，生命体征平稳后，采用连续治疗方式，在3－5天内对病灶予以30－40Gy放疗。

　　4.术后放疗　术后放疗是辅助性放疗，是对手术治疗很重要的一种补充治疗手段。

　　5.直肠癌的腔内放射治疗　具有局部剂量高、周围剂量低的特点，能有效地控制和消灭局部病灶，是体外放疗的有效补充治疗。

　　6.根治性外照射　单纯根治性放疗主要适用于少数早期及细胞类型特别敏感的患者，也可用于肿瘤体积较小，活动，但由于严重心血管等疾病，属于手术忌证的病例。采取多野前后照射，总照射量为50Gy/5－6周。

　　7.姑息性放射治疗　对因全身情况差等原因而不能耐受手术治疗者，可应用放射治疗作为姑息性治疗的手段，从而达到减轻症状，甚至延长生存时间。放疗技术同术前放疗。

   （二）化学药物治疗

　　大肠癌80%－90%为分化型腺癌，增殖缓慢，对化疗具有较强的抵抗力，化疗的有效率在20%－30%之间。化学药物治疗的适应征有：（1）手术后肿瘤复发不能再手术者。（2）癌肿体积较大，手术切除困难，可先化疗使肿瘤缩小后再手术切除。（3）有远处转移、不能手术者。

    并发症

    1、 肠梗阻　肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障碍，而导致机械性肠梗阻。

　　2、 肠穿孔　临床有典型的急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳痛，X线平片见隔下新月状游离气体等，可作出初步的诊断。

　　3、 出血　急性大出血是大肠癌较少见的并发症。

     预后预防 
  
　 　由于现在人们对大肠肿瘤的认识逐步加深，通过内窥镜、X线检查等，对大肠癌及癌前病变检出率较高，从而达到早期发现、早期诊断，并通过手术根治性切除取得满意的疗效。影响预后的因素主要取决于肿瘤的生物学特性和病理类型。另外，年轻患者大多预后较差，女性患者较男性患者顶后好，有症状者较无症状者预后差，有下消化道出血、肠梗阻、肠穿孔等并发症者预后差，肿瘤的大小、部位、形状及活动度等也对预后有影响。