上海中医药大学附属曙光医院心血管研究室上海第二医科大学附属瑞金医院中医科上海复旦大学医学院附属华山医院中内科上海中医药大学附属龙华医院心内科

　　上海第二医科大学附属瑞金医院、上海复旦大学医学院附属华山医院、上海中医药大学附属曙光医院和龙华医院于 2000年 6月～2001年 10月 ，对 150例胸痹 (冠心病、心绞痛 )患者进行了临床疗效验证和不良反应的临床观察 ，报告如下 :

　　资料与方法

　　(一 )病例选择标准

　　1.中医诊断标准

　　(1)胸部闷痛 ，甚者胸痛彻背 ;

　　(2)轻者仅感闷憋气 ，呼吸不畅 ;

　　(3)心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性。

　　2.中医辨证标准

　　心血瘀阻证 :

　　胸部刺痛 ，固定不移 ，入夜更甚 ，时或心悸不宁 ，舌质紫暗 ，脉沉弦或涩。

　　3.西医诊断标准 (参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》)。

　　(1)劳累性心绞痛 ，劳累性心绞痛的特征是由于运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂发作 ，休息或含服硝酸甘油后 ，疼痛常可迅速消失。可分为三大类 :

　　Ａ .初发型劳累性心绞痛 :病程在 1个月以内。

　　Ｂ .稳定型劳累性心绞痛 :病程在 1个月以上。

　　Ｃ .恶化型劳累性心绞痛 :同等程度劳累诱发的次数 ，严重程度及持续时间突然加重。

　　(2)自发性心绞痛 :自发性心绞痛的特征是胸痛发生与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比 ，疼痛持续时间长 ，程度较重 ，且不易为硝酸甘油缓解 ，一型无酶变化 ，心电图常出现某些时性Ｓ -Ｔ段压低或Ｔ波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。

　　自发性心绞痛患者疼痛发作频率 ，持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现 ，有时患者可持续较长的胸痛发作 ，类似心肌梗塞 ，但没有心电图及酶的特征性变化。某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性Ｓ—Ｔ段抬高 ，常称为变异性心绞痛。但在心肌梗塞早期记录到心电图时 ，不能应用这一名称。初发劳累性心绞痛 ，恶化型心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”。

　　4.胸痹轻重分级标准 :(参照 19 9 7年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》)。

　　(1)轻度 :有典型心绞痛发作 ，每次持续时间数分钟 ，每周疼痛至少发作 2～ 3次 ，或每日发作 1～ 3次 ，但疼痛不重 ，有时需口含硝酸甘油。

　　(2)中度 :每天有数次较典型心绞痛发作 ，每次持续数分钟到 10分钟 ，绞痛较重 ，一般都需要口含硝酸甘油。

　　(3)较重度 :每天有多次典型心绞痛发作 ，因而影响日常生活活动 (如大便、穿衣等 )。每次发作持续较长 ，需多次口含硝酸甘油。

　　(4)重度 :疼痛发作次数及程度 ，均较重度为重。

　　(二 )观察病例标准

　　1.纳入病例标准 :

　　具有胸痹主症 ，诊断明确 ，符合中医心血瘀阻证辨证。每周发作两次以上的冠心病心绞痛患者 ，既具有心绞痛症状 ，又在心电图症状 ，又有心电图改变者 ，病情为轻度到较重度患者 ，重度患者不适。

　　2.排除病例标准 :

　　(1)经检查为冠心病心肌梗塞以及其它心脏疾患 ，重度神经官能症 ，更年期症候群 ，颈椎病所致胸痛者。

　　(2)合并中度以上高血压 ，重度心肺功能不全 ，重度心律失常 ，肝、肾、造血系统等原发性疾病 ，神经病患者。

　　(3)18岁以下 ， 75岁以上 ，妊娠或哺乳妇女 ，对本药过敏者。

　　(4)不符合纳入标准 ，未按规定用药 ，无法判断疗效或者资料不全等影响疗效或安全性判断者。

　　(三 )受试对象概况

　　1. 150例随机分为治疗组 120例和对照组3 0例。

　　2.二组病人的性别、病程、心绞痛分型、心绞痛程度、伴随疾病和合并症均无显著差异 (Ｐ>0. 01)，提示有可比性 ，但二组的年龄有显著差异 (Ｐ <0. 05)。

　　(四 )治疗方案及观察指标

　　1.临床设计

　　采用随机对照 :

　　治疗方案治疗组 :血塞通软胶囊 2粒(1 20ｍｇ)1日 1次 ，共 4周。

　　对照组 :三七总贰片 (血塞通片 )4片(1 00ｍｇ)， 1日 2次 ，共 4周。

　　服药期间停服长效心绞痛药物和活血化换药物 ，但可应用速效抗心绞痛药。

　　2.观察指标

　　疗效性观察 :

　　(1)每周观察临床症状 ，和舌脉变化。

　　(2)每周观察心绞痛发作的次数、持续时间和程度。

　　(3)硝酸甘油停减率和用量。

　　(4)心肌氧耗量。

　　(5)ＥＫＥ : (包括ΣＳＴ、ＮＳＴ和ＮＴ)。

　　(6)血液流变学变化。

　　(7)不良反应。

　　(五 )疗效判断标准

　　1.胸痹症状疗效标准 (参照 19 9 7年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心痛、心绞痛及心电图疗效评定标准》)。

　　(1)轻度 :Ａ .显效 :症状消失或基本消失。Ｂ .有效 :疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻。Ｃ .无效 :症状基本与治疗前相同。Ｄ .加重 :疼痛发作次数、程度及持续时间都有所加重 (或达到“中度”的标准 )。

　　(2)中度 :Ａ .显效 :症状消失或基本消失。Ｂ .有效 :疼痛减轻到“轻度”的标准。Ｃ .无效 :症状与治疗前相同。Ｄ .加重 :疼痛发作次数、程度及持续时间都有所加重 (或达到“较重度”的标准 )。

　　(3)较重度 :Ａ .显效 :症状基本消失或减轻到“轻度”的标准。Ｂ .有效 :症状减轻到“中度”的标准。Ｃ .无效 :症状与治疗前相同。Ｄ .加重 :疼痛发作次数、程度及持续时间都有所加重(或达到“重度”的标准 )。

　　(4)重度 :Ａ .显效 :症状基本消失或减轻到“中度”的标准。Ｂ .有效 :症状减轻到“较重度”的标准以下。Ｃ .无效 :症状与治疗前相同。2.心电图疗效评定标准 (参照 19 9 7年中

　　西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》)。

　　(1)显效 :心电图恢复至“大致正常”(即正常范围 )或达到“正常心电图”。

　　(2)有效 :Ｓ -Ｔ段降低 ，治疗后回升 0.05ＭＶ以上 ，但未达正常水平 ，在主要导联倒置Ｔ波改变变浅 (达到 25%以上者 );或Ｔ波由平坦变为直立 ，房室或室内传导阻滞改善者。

　　(3)无效 :心电图基本与治疗前相同。

　　(4)加重 :Ｓ -Ｔ波比治疗前降低 0. 05ＭＶ以上 ，在主要导联倒置Ｔ波加深 (达到 25%以上 );或直立Ｔ波平坦 ，以及出现异位心律 ，房室传导阻滞或室内传导阻滞。

　　3.计算硝酸甘油停减率 ，疗后停减例数 /疗前用药例数× 100%。

　　4.中医症候总疗效判定

　　按积分法分显效、有效、无效、加重 ，根据疗效指数判定。

　　疗效指数 (ａ)=治疗后总积分 /治疗前积分× 1 00%

　　(1)显效 :疗效指数 40. 33;

　　(2)有效 : 0. 33>疗效指数 <0. 67;

　　(3)无效 : 0. 67>疗效指数 41;

　　(4)加重 :疗效指数 41。

　　5.中医症候计分方法

　　(1)胸闷痛以下列 (1)、(2)、(3)算出平均值 :

　　Ａ .发作次数 :ａ每周发作 2～ 3次 1分 ;

　　ｂ每日发作 1～ 3次 2分 ;

　　ｃ每日发作 4次以上 3分。

　　Ｂ .持续时间 :ａ每次疼痛持续 45分钟 1分 ;

　　ｂ每次疼痛持续 6～ 9分钟 3分 ;

　　ｃ每次疼痛持续 10分钟 3分。

　　Ｃ .疼痛程度 :ａ发作时经休息即缓解不影响日常生活 1分 ;

　　ｂ发作时需要药物治疗 ，缓解可继续正常活动 2分 ;

　　ｃ发作频繁 ，影响日常生活 (如穿衣、进食、散步、大便等可诱发症状发作 )。

　　(2)诱发因素 :ａ运动量大诱发 1分 ;

　　ｂ进食、饱餐、活动诱发 2分 ;

　　ｃ无诱因 3分。

　　(3)心悸 :ａ心悸偶而发作 ，不影响生活 1分 ;

　　ｂ心悸时常发作 ，部分影响生活和工作 2分 ;

　　ｃ心悸频繁发作 ，影响生活和工作 3分。(4)舌象 :舌暗或瘀斑 1分 (正常 0分 ，异常1分 ，改善 0. 5分 )。

　　(5)脉象 :沉弦或涩 1分 (正常 0分 ，异常 1分 ，改善 0. 5分 )。

　　6.统计学分析 :计量资料采用Ｔ检验 ;计数资料构成比采用卡方检验 ，等级资料采用Ｒｉｄｉｔ分析。

　　疗效分析

　　1.胸痹 (心绞痛 )

　　胸痹 (心绞痛 )的疗效 ，治疗组显效率和总有效率分别为 14%和 82. 5%，对照组持续时间 ，诱发活动量和发作的程度均较治疗前减少 ，治疗前后有非常显著差异 (Ｐ <0. 01)，与对照组比较无显著差异 (Ｐ >0. 05)。

　　2.硝酸甘油用量

　　硝酸甘油的停减率 ，治疗组和对照组分别为 79 %和 75%，二组无显著差异 (Ｐ >0. 05)。治疗组治疗后的硝酸甘油用量也见减少。治疗前后有非常显著差异 (Ｐ <0. 05)。与对照组比较无显著差异 (Ｐ >0. 05)。

　　3.中医症候

　　中医症候疗效 ，治疗组的显效率和总有效率为 15%和 80%，对照组依次为 3. 3%和63%，二组有显著差异 (Ｐ <0. 05)。

　　在各中医症候疗效中 ，胸闷和心悸的疗效 ，治疗组为 60%和 85. 6%，对照组为 60%和 76.5%，二组无显著差异 (Ｐ >0. 05)，在舌质和脉象方面 ，治疗组的脉象疗效较对照组高 (Ｐ <0.05)。

　　4.心率、血压和心肌耗氧量

　　治疗组治疗后心率、收缩压、舒张压和心肌耗氧量均见降低 ，治疗前后有非常显著差异 (Ｐ<0. 001)，与对照组比较无显著差异 (Ｐ >0.005)。

　　5.心电图

　　心电图疗效 ，治疗组显效率和总有效率分别为 7. 5%和 53. 3%，对照组依次为 0%和53%，二组无显著差异 (Ｐ >0. 05)。

　　治疗组治疗后心电图中ΣＳＴ、ＮＳＴ和ＮＴ均见减少 ，治疗前后有非常显著差异 (Ｐ <0.01)，二组比较无显著差异 (Ｐ >0. 05)。

　　6.血液流变学

　　治疗组治疗后血液流变学中的高切变率、低切变率、血浆粘度、红细胞压积和纤维蛋白原均有降低 ，治疗前后有非常显著差异 (Ｐ <0.01 )。治疗组与对照组比较无显著差异 (Ｐ >0.05 )。

　　7.不良反应 :服药期间未见不良反应。8.通过临床验证和不良反应观察 ，提示血塞通软胶囊具有活血化瘀功能 ，对心血瘀阻证的胸痹 (心绞痛 )有很好的临床疗效。

　　讨论

　　血塞通软胶囊是从三七中提取的三七总皂甙。三七古称“止血之神药 ，理血之妙品。”具有活血祛瘀、止血散瘀通脉活络、消肿定痛、去腐生肌等多种功效 ，药理学证实本品有抑制血小板聚集、抗血栓、改善血液流变学、延长耐缺氧时间、增加冠脉流量、降低血压和心率的作用。因此 ，血塞通软胶囊对胸痹 (冠心病、心绞痛 )有良好疗效。