自从里程碑性试验 4S、 C A R E、 L I P I D公布以来 ，降低胆固醇治疗在冠心病二级预防中的重要性已得到充分肯定 ，同时亦确立了他汀类药物在降脂药物中的领先地位。更重要的是 ，冠心病二级预防的概念有了策略性的转变。正如国际动脉粥样硬化学会主席 G o t t o所提出的 :“临床试验证明 ，动脉粥样硬化 ( A S )的自然过程是可以改变的 ，其病变分散 ，病程不断进展 ，病人应采用周身性的干预 ，而不应限于某个病变的局部干预”。因而从学术角度呼吁冠心病防治策略的转移 ，从发展介入治疗、手术治疗 ，转移到加强冠心病的二级预防。 19 9 5年美国 A H A C o n s e n s u sP a n e l S t a t e m e n t、 19 9 7年 A H A顾问委员会关于降低危险的公告、 19 9 8年欧洲联合工作组 ( E SC、 E A S、 E S H等联合 )关于“临床实践中冠心病预防”建议 ( E u r H e a r t J 19 9 8， 19 :1434)以及 1 9 9 9年国际预防冠心病专题工作小组的报告 ( C i r c u l a t i o n 19 9 9 ，100:19 30)都认为 ，由于他汀类药物降低冠心病事件、病死率和延长生命的有效性和安全性 ，在所有降脂药物中具有最强的证据 ，因而一致推荐首选他汀类药物。

　　降低胆固醇治疗的初始水平

　　4S试验 ，入选 4444例 C A D患者 ，最早在 M I后 6个月时开始治疗。血胆固醇范围 5. 5～ 8. 0mm o l /L ，应用辛伐他汀治疗。对照组和治疗组病死率各为 12%和 8% ，有显著差异 ，同时亦降低心血管事件。 C A R E试验入选 4159例 C AD患者 ，在 M I≥ 3个月时应用普伐他汀 (普拉固 ，中美施贵宝制药有限公司 ) ，但该试验整个人群的胆固醇均在正常范围 ，结果致命和非致命冠脉事件的绝对危险降低 3% ，相对危险降低 24% ，均有显著差异。 L I PI D试验是迄今为止样本量最大的他汀试验 ，入选 9 014例 C A D患者 ，包括 MI≥ 3个月和不稳定心绞痛 ( U A )患者。血胆固醇范围 4. 0～ 7. 0m m o l /L。结果冠心病死亡危险降低 24%、冠心病事件降低 23%、总死亡危险亦降低 22% ，均有显著差异。 C A R E和 L I P I D试验一个重要的结果是 ，“正常”胆固醇水平的人亦能从降低胆固醇的治疗中受益 ，从而拓宽了降低胆固醇治疗的范围。 19 9 8年欧洲联合工作组的建议 :“冠心病者即使没有明显的高胆固醇血症亦应接受他汀类治疗”。这一结果特别适用于中国人 ，因中国冠心病人群的血胆固醇多数在“正常”或偏低水平。

　　另一重要的事实是 ， L I P I D试验亦包括了不稳定心绞痛患者。有 S T段上抬的 AM I固然病死率很高 ，应及早进行溶栓治疗。但最近的认识提示 ，冠心病研究的重点应由 M I移向无 S T段上抬的急性冠脉综合征 ( A CS )。因为 ，大多数的 A C S病人并无 S T段上抬 ;无 ST段上抬的 A C S病人总死亡数较大 ;而溶栓治疗并不改善这类病人的预后。 LI P D试验拓宽了他汀类治疗的人群 ，并证实对不稳定心绞痛患者同样有效 ，这在临床实践中亦有重要的意义。

　　A C S早期干预的合理性

　　已有充分的理由证实应在 A C S早期进行干预。

 1、以往的二级预防临床试验都是延迟几个月才进行治疗 ，其理由之一就是因为在 A M I后血脂水平降低 ，在数周后才恢复到梗死前水平 ，因此很难得到较可靠的基础血脂水平。但是 ，有资料表明 ，在 A M I后即刻 ，血胆固醇水平并不降低 ，在 24小时内一直保持稳定 ，随后降低 ，直至 3个月时恢复至原有水平。因此 ， 19 9 8年欧洲联合工作组和 19 9 9年国际预防冠心病专题工作小组均建议入院后即刻、 AM I后 24小时内采血的胆固醇 ，可提供可靠的基础水平作为治疗的依据。

　　2、 A C S后即刻 ，再发生心血管事件的绝对危险最高 ，随着时间的延长 ，危险逐步降低。由于他汀类药物对降低心血管事件有恒定的作用 ，绝对危险愈大 ，他汀类药物作用亦愈大。

　　3、他汀类药物多效作用或非降脂作用的重要性。血管造影的临床试验表明 ，冠脉狭窄改善的程度有限 ，而临床心血管事件却有显著的降低。目前已明确 ，斑块的组成 (脂质核心大小、炎症细胞的多少、纤维帽的厚薄 )较之管腔狭窄的程度对预测 A C S的危险性更为重要。他汀类药物除了对胆固醇的作用外 ，还有其它有益于降低心血管病死率的作用──多效作用或非降脂作用 ，包括改善内皮功能、稳定斑块和对血小板功能的作用。这些作用 ，在 A C S早期 ，更能起重要作用。

　　近年来 ，对于无 S T段上抬的 A C S (实际上亦包括无 Q波 AM I )治疗概念亦有了改变 ，对那些高危病人需进行介入治疗者 ，特别强调应有一个“预治疗阶段” ，约 48小时左右 ，目的就是稳定斑块 ，其中亦包括他汀类药物的应用。已有临床试验表明 ，经过“预治疗”者预后优于直接进行介入治疗者。

　　应用普拉固早期干预的临床益处

　　目前已有一些小样本试验证明 ，早期应用普拉固干预是有益的。 L A M I L试验入选 6 9例病人 ， A M I后 3天应用普拉固 1 0m g /日 ，一周后增至 2 0m g /日 ，持续 3个月 ，结果总胆固醇、 L D L胆固醇明显降低 ，病人耐受良好。 P AI S试验扩大了入选范围 ，包括 A M I和 U A患者 ，入院后 48小时开始应用普拉固 40m g /日 ，病人同样耐受良好。R E C I F E试验观察了 60例 A M I和 U A患者 ，平均在 10天左右应用普拉固 40m g /日或安慰剂 ，在 6周时应用超声测定流量介导的肱动脉扩张情况 ，普拉固组增加 42% ，对照组未增加 ，提示早期应用普拉固可改善内皮功能。 L -C A D试验提供了更有力的证据。 126例 A M I和因严重 UA作 P T C A者 ， L D L - C在 3. 4～ 6. 5m m o l /L之间。第 6天时应用普拉固 20～ 40m g /日。对照组应用常规治疗。在基础水平、 6个月和 2年时作冠脉造影。结果表明 ， 6个月时普拉固组最小腔径较对照组已有明显增加。这一重要证据提示 ，在 A C S即刻应用普拉固治疗能逆转动脉粥样硬化的进程。更重要的是 ，心血管事件普拉固组亦显著降低 ，在几个月时二组已有差别 ， 2年时 ，事件发生率对照组与普拉固组分别是 52%和 27% ( P<0. 03) ，从而提供了直接的证据 ，说明应用普拉固早期治疗对二级预防是有效的。

　　普拉固是目前唯一的水溶性他汀 ，仅约 <1%通过 C Y P 450代谢 ，大部分以原形排出 ，因而药物相互作用很小。A C S病人常需同时应用多种药物 ，故选用普拉固是较合理的。