故事一 :一位山东患者 ，因心前区不适到当地医院就诊。经冠状动脉造影检查 ，发现冠状动脉分支狭窄 30%。医生说病人冠心病很严重 ，必须接受冠状动脉内安放支架或搭桥手术治疗。由于负担不起数万元的医疗费 ，患者忧心忡忡地来到解放军总医院就诊。这里的医生告诉他 ，并不是冠状动脉一有狭窄就需要安放支架或搭桥手术治疗 ，只有冠状动脉主干 50%，或者冠状动脉主要分支狭窄超 70%，才需要接受安放支架或搭桥手术治疗。像他这种情况 ，口服药物治疗就可以了。

　　故事二 :一位患者因心电图Ｔ波改变被医生诊为冠心病。患者感到非常紧张 ，工作和生活都受到严重影响。为了治病 ，他天天接受输液治疗 ，双手手背的静脉由于滴注药物过多而呈青紫色。患者到某大医院做了冠状动脉造影检查 ，结果一切正常。实际上 ，这位患者的心电图本来就属于正常心电图。医生误认为他的心电图有冠状动脉缺血改变 ，这使患者本人和家属担惊受怕 ，背上沉重的思想包袱 ，还花费了 5000元钱接受了根本没有必要的冠状动脉造影检查。

　　现在 ，有些医生只要遇到胸痛的患者 ，不管是什么样的胸痛 ，都诊断为心绞痛 ;只要心电图上有Ｔ波改变 ，都诊断为心肌缺血。这样做给患者带来很大的精神压力和经济负担。冠心病诊治中的这种现象 ，一方面说明医生对冠心病的警惕性有所提高 ，另一方面也暴露了冠心病诊治中存在的很多误区。因此 ，医生和广大心血管疾病患者一定要掌握冠心病的特点 ，力求做到正确诊断 ，合理用药。

　　心绞痛 :六大特征须牢记

　　什么样的症状是心绞痛心绞痛的特点是 :①心绞痛部位广而多变 ，可在心前区或胸骨后 ，有时可放射到牙齿、左肩、左臂、咽喉部或上腹部。②疼痛范围模糊 ，由于心脏没有感觉神经 ，因此 ，心绞痛的疼痛范围多很模糊 ，患者常以手掌来表示疼痛范围。③疼痛性质多变 ，心绞痛多表现为闷痛、压榨性疼痛或胸骨后、咽喉部紧缩感 ，有些患者仅有胸闷。心绞痛发作时常迫使患者停止活动 ，并有一种恐惧感或濒死感。真正的绞痛是很少见的。遇到严重心绞痛 ，并伴有面色苍白、出冷汗时 ，应考虑心肌梗死。④心绞痛持续时间以分计 ，一般持续 5～ 10分钟 ，很少超过 20分钟 ，超过 20分钟仍不缓解要考虑心肌梗死。⑤含服硝酸甘油可完全缓解。心绞痛时含服硝酸甘油多在 5分钟内缓解。⑥特别需要提醒的是 ，心绞痛通常是在活动过程中发生的 ，这一点往往被人们忽视。因此 ，一定要注意在快步行走、上楼、爬坡、紧张、寒冷时或餐后有无疼痛出现 ，是否需要停止活动。很多患者把上楼或爬坡时因体力不支而出现的心慌、气短、胸闷混为心绞痛 ，两者必须区分开。如在活动过程中出现疼痛 ，患者必须停止活动 ，休息几分钟可缓解 ，可以初步考虑为心绞痛。如果休息时出现心绞痛 ，多为多支冠脉病变 ，病情较重 ，这种情况属劳力性心绞痛 ，或是由劳力性心绞痛发展而来。

　　胸痛 :未必就是心绞痛

　　患者以一个手指指出或圈出胸痛范围 ，呈一点、一条线、一小片或前胸后背对称性疼痛 ;疼痛呈针刺样、刀割样 ;持续几秒钟或长达几小时 ;胸闷持续几小时或一整天 ;疼痛不是在活动过程中出现 ，而是发生在休息时或在活动后休息时 ;含服硝酸甘油 10多分钟疼痛才缓解。这些都不是心绞痛。

　　容易被误诊为心绞痛的疾病有 :心脏神经官能症该病尤以女性多见 ，特别是更年期妇女。

　　表现为胸闷或胸痛 ，疼痛多呈一点、一条线、一小片或前胸后背对称性疼痛 ;持续几小时或一整天 ，长出一口气才感舒服 ，多伴有心烦、心悸、出汗、睡眠差 ，甚至感到房间空气不够用 ，在人多的场合感到心烦胸闷 ，到室外或打开窗户才感舒服。发作与情绪紧张、精神压力大、劳累过度有关。含服硝酸甘油无效或需要 10分钟以上才可缓解。

　　食管裂孔疝该病疼痛位于胸骨后 ，于饱餐后坐位或卧位时易发作 ，疼痛酷似心绞痛 ，但少餐或餐后立位或行走半小时可免除发作。纤维内窥镜或食道钡餐检查可帮助确诊。

　　胃肠疾病如返流性食管炎 ，患者疼痛位于胸骨后 ，可向下颚、肩部反射 ，多在夜间或凌晨发作 ，常伴有烧心、反酸 ，纤维内窥镜、食道 ｐＨ值测定、食管腔及胃腔内测压可帮助确诊。用制酸剂、Ｈ2拮抗剂、质子泵抑制剂和胃动力药有效。此外 ，食管痉挛、胆囊炎、胆石症、贲门痉挛、消化性溃疡等也需要鉴别。

　　颈椎或胸椎骨质增生、肋软骨骨膜炎颈椎病多见于中老年人 ，部分病人可出现心悸、胸闷、发作性心前区疼痛、心律不齐 ，合并头晕。患者常先到心内科就诊 ，且常被误诊为心绞痛。其鉴别要点为 :①颈椎病引起的发作性心前区疼痛持续时间较长 ，一般持续 1～ 2小时。②抗心绞痛药物无明显效果。③人为地压迫颈椎旁压痛区可诱发心绞痛样发作。这种心前区疼痛往往先从肩部、肩胛间再转至心前区 ，颈臂活动、咳嗽时疼痛加重 ，患者同时可伴有颈椎病的其他症状 ，如颈部酸痛、肢体发麻等。④按颈椎病治疗能减少心前区疼痛发作。

　　非缺血性心脏病如心包炎、二尖瓣脱垂等也可引起胸痛。

　　Ｔ波改变 :要仔细分析

　　目前以心电图Ｔ波低平、浅倒置作为诊断心肌缺血依据的现象十分普遍。很多病人和家属 ，一听说心电图检查发现Ｔ波改变就感到紧张。事实上心电图Ｔ波改变受很多因素影响 ，仅以它来诊断冠心病 ，往往造成误诊。如用 12导联做的心电图 ，Ｔ波普遍低平或浅倒置 ，导致这种原发性Ｔ波普遍改变的原因是女性雌激素、孕激素降低 ，也可能与一些内分泌功能异常有关。因此遇到心电图上Ｔ波普遍低平或浅倒置 ，尤其是无症状女性患者 ，诊为冠心病、心肌缺血要特别慎重。巨大Ｔ波倒置的患者可能伴有不典型发作性胸痛或无任何症状。这种患者常常被误诊为心内膜下心肌梗死 ，给予很多不必要的治疗和种种活动限制。其实 ，这是很典型的心尖肥厚性心肌病的心电图表现 ，只要做一次超声心动图就可以明确诊断 ，且预后较好。

　　另一种巨大Ｔ波倒置可见于脑血管意外 ，应注意鉴别。

　　有些人心电图有孤立性Ｔ波倒置 ，一般认为这种Ｔ波倒置系正常变异。因此 ，无症状性孤立性Ｔ波倒置不要轻易诊断为冠心病。其实 ，还有很多情况 ，心电图看似不正常 ，但都不属于病理改变 ，当然这需要有经验的医生帮助鉴别。

　　还有一些并无心绞痛和心肌梗死的老年患者 ，仅因心电图有房性早搏 (房早 )、室性早搏 (室早 )、房颤、房扑、束支 /分支传导阻滞就被不加分析地诊断为冠心病 ，这样的诊断多系医生臆测性的 ，并不可靠。因为事实上 9 0%～ 100%的健康老年人有房早 ， 80%～ 100%的健康老人有室早。这究竟是一种老年人的生理情况还是病理情况 ，还不完全清楚 ，所以不能以此来诊断冠心病。介入技术 :不该盲目应用

　　盲目推荐或应用介入技术 ，是当前一种十分普遍的现象。不管病情是否需要 ，有些医生动不动就介绍或推荐患者做冠脉造影 ，有的病人或家属也主动要求做介入检查或治疗。实际上 ，有的患者通过询问病史可明确根本不是冠心病。如果考虑是冠心病 ，也应遵循先简单后复杂、先无创后有创的检查原则。目前 ，介入诊断技术冠脉造影是诊断冠心病的金标准 ，但对于广大基层医院来说 ，这项检查仍难望项背。即使在大医院 ，由于冠脉造影是有创性检查 ，也必须先经过初诊 ，明确诊断 ，正规用药 ，药物难以控制者或临床确实难以明确诊断者才进行冠脉造影检查。

　　治疗 :使用药物应规范

　　冠心病的治疗也存在一些不合理的做法 ，主要表现在 :滥用静脉点滴药物现在许多医生一旦考虑患者为冠心病或确诊为冠心病 ，不管病情是否需要 ，都先静滴复方中药注射液 ，谓之降低血液黏稠度。这样做既达不到治疗目的 ，又给患者造成了直接经济损失。

　　抗心绞痛药物应用不规范一种是口服药物应用不规范 ，给患者复方中药片剂 ，而不给硝酸酯类药物 (如消心痛 )。另一种是静滴硝酸甘油 10微克 /分 ，不根据病情递增药量 ，或递增药量不够 ，导致疗效不满意。规范的抗心绞痛治疗应该给予单硝基、二硝基类药物 (如消心痛、鲁南欣康 )口服 ，必要时加用钙拮抗剂 (如合心爽 )或 β -受体阻滞剂 (如倍他乐克 )、抗血小板类药 (如阿司匹林 )。同时治疗一些冠心病的危险因素 ，如高脂血症患者应降脂治疗 ，高血压患者应降压治疗 ，糖尿病患者控制好血糖 ，减轻体重等等。