一、冠心病的定义

　　冠心病是以冠状动脉粥样硬化造成冠状动脉狭窄 ，或是冠状动脉痉挛或是冠状动脉内皮受损或中层平滑肌受损出现冠状动脉内血栓而引起心绞痛、心肌梗塞或猝死为临床表现的一种疾病。

　　二、冠心病的诊断

　　典型心绞痛表现是诊断冠心病的最重要依据。在剧烈活动中突感胸骨后压迫感 ，被迫停止活动或含硝酸甘油数分钟后缓解 ，这种特征性表现最具诊断意义。

　　冠心病辅助检查主要有心电图、同位素和冠脉造影检查。心电图表现为胸痛发作时相关导联 S T段压低或抬高 ，胸痛缓解后恢复正常。持续 S T段压低者大部分并不是冠心病 ，而可能是高血压、心肌病或植物神经影响。运动负荷心电图是检查冠心病的廉价而有效的方法，其诊断价值约为 70%，有一定的假阳性率和假阴性率。回旋支和对角支等血管狭窄 70%不能被检出。动态心电图由于受导联位置、体位和其它多方面因素影响 ，诊断符合率很低，不能作为诊断冠心病的依据。符合同位素心肌扫描是一种无创检查 ，诊断符合率可达 9 0%，但价格较贵 ，且假阳性率亦很高。冠脉造影是公认的诊断冠心病金标准 ，但由于设备昂贵 ，技术要求高 ，且为有创检查 ，故不能作为人群筛查手段。目前我国已有几百家医院开展了冠脉造影 ，这项工作己越来越普及。

　　三、冠心病的治疗

　　冠心病常规治疗手段有药物、介入和搭桥。终末期冠心病治疗有激光心肌打孔、基因治疗和心脏移植等 ，但都正在摸索研究中。

　　1、药物治疗

　　(1)硝酸盐类 :主要以扩张静脉系统 ，减少回心血量 ，降低室壁张力 ，减低心肌耗氧量来缓解心绞痛。

　　(2)β阻滞剂 :减慢心率 ，减弱心肌收缩力 ，减少心脏做功 ，减少心脏对氧的需求。

　　(3)钙拮抗剂 :舒张动脉平滑肌 ，减轻心脏后负荷 ，减少冠状动脉痉挛。

　　(4)抗血栓药 :主要指抗血小板药。常用的有阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶和氯吡格雷 ，可防止血小板聚集形成血栓 ，预防心梗发生。发生心梗后主要用溶栓药如尿 (链 )激酶和组织型纤溶酶原激活剂 (t - P A )等。而不稳定型心绞痛抗凝治疗时多选用有抗凝血活酶活性的肝素 (低分子肝素 )。

　　(5)对其他易感因素的治疗有降脂、降血压、降糖和降血尿酸治疗等。2、冠状动脉血运重建术目前普遍认为 ，冠状动脉血运重建术是治疗冠心病的极有效方法。在改善症状、降低死亡率和提高生活质量等方面优于药物治疗。缺点是有创、有一定风险和费用较高。冠状动脉血运重建术包括经皮腔内冠状动脉血管成形术 (P T C A )和冠状动脉搭桥术 (C A B G )。

　　P T C A是穿刺股 (桡 )动脉将导管送达冠状动脉 ，以球囊扩张狭窄病变 ，解除狭窄 ，增加血供。其风险主要是术中血管内膜斑块突然脱落造成急性闭塞 ，或由于扩张病变内膜修复过度增生等机制造成术后 1～ 6个月再狭窄 (约 40%)。而冠脉内支架 (S T E N T )可有效避免术中急性闭塞 ，也可使术后再狭窄发生率降至 20%。 P T C A的主要适应证为供血中等面积的存活心肌的冠状动脉一支以上有 70%以上狭窄而引起病人心绞痛并有心肌缺血证据者。目前没有明确的禁忌证。但是对角支、钝缘支、左室后支和后降支等二级分支血管狭窄 ， P T C A与药物治疗的远期死亡率无显著差异。这种患者不一定需要行 P T C A手术 ，除非迫切需要改善生活质量者。但对于前降支近段、左优势型的回旋支近端及右优势型右冠状动脉近 -中段狭窄而有猝死风险或心梗后严重影响心功能者应积极行血运重建术。闭塞时间 >3个月、闭塞长度 >2c m及钙化扭曲的血管病变成功率较低 ，并发症发生率较高。

　　C A B G适应证为三支血管 (前降支、回旋支和右冠脉 )病变加左心功能减弱者以及 PT - C A失效者 ，其远期疗效优于 P T C A加支架术。乳内动脉桥的十年通畅率可达 9 0%，大隐静脉桥的平均闭塞时间为 8年 ，其闭塞率有资料显示可达 30%，目前缺少中国人的资料。但对心肺肾功能严重减退者及凝血机制障碍者 C A B G为禁忌。高龄患者风险大 ，宜改做 P T C A加支架术 ，即使不能完全血运重建 ，只要开通阻塞血管 ，也能提高生活质量 ，减少死亡率。

　　无论是 P T C A还是 C A B G都只是姑息治疗 ，不能彻底治愈冠心病 ，而对原发诱因的药物治疗非常必要。

　　3、抗凝治疗

　　急性冠脉综合征 (包括不稳定型心绞痛和非 S T抬高型心梗 )，不管何种病因引起的 ，其病程、生理病理过程和临床表现均相似 ，均为粥样硬化斑块破裂造成非完全闭塞性血栓形成 ，并引起心绞痛或部分心肌坏死。如果 T n T、 T n I和 C K M B高于正常范围 ，则考虑为非 S T抬高型心梗 ;反之 ，则为不稳定心绞痛。治疗措施首先考虑采用抗凝治疗 ，可用肝素 (低分子肝素 )，加阿司匹林 (或噻氯吡啶类 )治疗 ，如在 48小时内无明显改善 ，应积极行介入检查和治疗。如症状消失 ，则应做无创负荷检查 (平板或同位素检查 )，在了解有无残留严重狭窄冠状动脉病变后 ，再考虑是否行介入治疗还是继续药物治疗。

　　4、急性心梗的治疗

　　急性心梗治疗分溶栓及急诊 P T C A两种。溶栓治疗主要在社区医院中开展 ，最好能在急救车中开始 ，适宜心梗发病 12小时之内进行 ， 6小时内效果较好 ，常用药物为尿激酶 (150万单位 )、链激酶和 r t - P A (50～ 100m g )，梗塞血管开通率达 50%～70%，有效血流恢复达 50%，再闭塞率为 20%。急诊 P T C A可在心梗后 24小时内进行 ，主要在有条件的中心医院开展 ，要有相应设备及技术熟练的医生时刻做好准备。急诊P T C A最佳时机在心梗后 6小时内 ，梗塞相关血管开通率达 9 8%，有效血流恢复可达 90%。尤其是急性心梗伴心源性休克者 ，急诊 P T C A是唯一有效手段 ，可使患者的病死率由药物治疗的 9 0%降至 40%。

　　如果溶栓后 9 0分钟梗塞相关血管仍未再通 ，有必要行补救性 P T C A ;如果溶栓后 90分钟梗塞相关血管已再通 ，但残留 70%以上狭窄 ，在血流动力学稳定 (血压 ，心率平稳)的情况下 ，不一定立即加做支架术 ，因为此时的并发症高于心梗后择期手术者。有资料表明 ，心梗后一周行 P T C A术的成功率与心梗后一个月进行者相似 ，但并发症发生率前者明显高于后者。这是因为心肌坏死的吸收期为心梗后 10天内 ，此时正是心脏破裂的高峰期。不如推迟到梗后 3～ 4周再行 P T C A术为好。另有资料表明 ，血管闭塞时间超过 3个月者P T C A成功率下降至 40%以下 ，梗塞血管供应区的冬眠心肌亦相继坏死 ，所以 P T C A手术时机应尽可能选在心梗后 1～ 3个月进行。

　　终末期冠心病者有多支血管闭塞 ，远段血管床很小 ，已经发展演变为缺血型心肌病 ，不能行 P T C A及 C A B G ，此时心肌激光打孔也只能改善症状 ，不能提高生存率。基因治疗正在研究中 ，虽可增加毛细血管网形成 ，但又有可能加重动脉硬化。而心脏移植术在我国涉及诸如法律、供体、经济等多方面问题 ，尚不能广泛开展。

　　随着生活水平逐渐提高 ，工作压力越来越重 ，冠心病病人也越来越多 ，冠心病的诊断与治疗正逐渐成为一项体现医师与医院治疗水平和技术实力的工作。当前有大量工作等待着我们去做。