高血压性脑出血的危害

　　脑出血最常见的和主要的病因是高血压。高血压性脑出血尤其是中、大量脑出血患者 ，具有高病死率、高致残率等特点 ，严重危害人类的生命和健康。

　　中、大量脑出血不仅存在局部压迫性损伤的问题 ，还由于出血导致急性脑血液循环障碍致脑组织缺血缺氧 ，从而产生脑的次级损伤 ，如钙失衡、自由基、兴奋性神经毒、生物膜损伤、能量代谢障碍等一系列生理生化改变 ，甚至造成恶性循环 ，对脑组织造成损害 ，与病死率及致残率息息相关。

　　目前治疗脑出血的一般方法

　　随着 C T、 M R的广泛运用及显微外科、立体定向等技术的发展 ，脑出血的外科手术治疗进展迅速 ，适应症进一步扩大 ，疗效进一步得到提高。对有手术适应症的患者 (出血和 /或水肿引起占位效应加重 ，从而导致神经系统功能恶化者 )进行 (超 )早期手术 ，可以降低急性期的病死率 ，使内科治疗病死率几乎达 100%的部分病人生命得到挽救 ，已引起众人的重视和基本一致的认可。但资料显示 ，对危重患者仍有较高的病死率 ，专家认为 ，基底节区壳核出血依然是死亡率极高的出血性卒中 ，应用药物治疗和神经外科干预均不能有效地防止神经功能损害。资料还显示一组 212例出血量大于 50m l的壳核出血病人 ，内科组死亡 74%，外科组死亡达 33. 3%。

　　对于脑出血 ，目前外科手术主要是清除血肿 ，挽救生命 ，却并非解决了临床所有的问题。脑出血尤其是手术后 ，脑循环及其代谢发生一系列的病理生理变化 ，专家认为 ，清除血肿难于阻止占位效应初始所致的局部脑损害。同时 ，由于血肿急性占位效应、麻醉、手术对机体的创伤等因素 ，引起机体功能紊乱和抵抗力下降 ，术后绝大多数患者发生多种并发症 ，如肺部感染、上消化道出血等是重症脑出血的常见、严重并发症。所以其疗效亦不尽理想。

　　临床上内科对脑出血的治疗及一般处理原则多数强调 :维持呼吸道通畅 ;维持营养、水、电解质、酸碱平衡 ;积极防治脑水肿和 /或脑疝形成 ;积极防治并发症 ;控制稳定血压 ，改善循环 ;对症处理等。近来控制体温、慎重降血压、控制血糖等受到重视。中、大量脑出血血肿的占位 ，导致脑水肿、颅内高压 ，甚至迅速出现脑疝 ，是临床面对的主要矛盾 ，是内科治疗的主要难点 ，甘露醇作为一种渗透性强利尿剂、自由基清除剂及脑保护剂 ，用于对抗脑水肿、降低颅内压 ，具有积极的作用。但是 ，面对较大的血肿、颅内压急骤升高、病情进展迅速者 ，脱水剂亦难奏效 ，而且甘露醇的不良反应亦不容忽视。

　　中医治疗脑出血治则治法高血压性中、大量脑出血的中医药治则治法的制定主要以病因病机、闭证的主症以及临床主症出现的机率为依据。我们认为 ，对于高血压性中、大量脑出血中脏腑闭证患者 ，痰淤互阻交结、闭阻神明清窍为主要病机 ，阳闭证以风、火、痰、淤为主要病因 ，临床证候以卒发神志不清或朦胧、鼾声呼吸 ，喉中痰鸣 ，牙关紧闭 ，面赤身热 ，躁扰不宁 ，气粗口臭 ，肢体强痉 ，大小便闭等为特点 ;阴闭证以邪实正虚为其主要病机特点 ，其临床证候以卒发神志不清 ，半身不遂 ，而肢体松懈瘫软不温 ，甚则四肢逆冷 ，面色苍白 ，痰浊壅盛 ，静卧不烦等为特点。阳闭与阴闭各有特点 ，但急性期都以邪实为主 ，以急则治其标为原则。两证都可用破淤、涤痰、通腑、醒神诸法。本研究所用之通腑醒神胶囊也是据此而立。阳闭证除以上诸法外还使用清热、平肝等法。阴闭证则配合使用益气等法。

　　①清热法 :中医认为火热炎上 ，风火相煽 ，气血上扰 ，迫血妄行 ，溢出脑脉之外 ，痹阻脑髓神机 ，神明失用 ，变发神昏、偏瘫诸症。清热在某种意义上能起到清火、泻火、解毒、凉血、熄风、化痰、通腑等作用。火乃热所化 ，热清火自熄 ，血自宁 ，气血腹顺 ，促进神机宣通 ，神明复用。清热可防止热从火化成毒 ，治已变防未变 ，达到防止再次脑出血及其并发症 ，如肺部感染、上消化道出血。

　　②平肝法 :是指平调肝之阴阳之意 ，使肝气如常疏泄 ，不亢不逆。出血中风中脏腑阳闭证发病之时 ，肝风内动是引动因素 ，肝之阴阳失调为发病根本 ;而病起之后 ，肝阳未必亢盛之极 ，肝风亦未时见 ，只需平肝即可。况且 ，肝阳、肝风、肝火、肝热同出于肝 ，均为实邪，立平肝之法 ，平抑肝阳、肝风上逆之势 ，既可使阳平风熄 ，肝平阳潜 ，气血得平 ;又可防止肝阳化火生风。

　　③破淤法 :所谓“破淤”者 ，有消除淤血、逐邪外出寓活血化淤之意 ，其力猛峻。出血中风中脏腑闭证为络破血溢。离经之淤血 ，必然阻滞清窍之脉络 ，影响脑髓气血流通 ，导致神昏诸症。且病势急骤 ，病邪凶猛 ，络破血溢、淤阻脑络、清窍不宣为其当务之急 ，采取破淤逐邪之法 ，尽快消除阻滞脑脉之淤血 ，使脑髓气血流畅。

　　④涤痰法 :对于出血中风中脏腑闭证患者 ，有痰除痰 ，无痰防止内痰的形成。从病者的素质与发病年龄看 ，出血中风之病 ，多先有伏痰存在 ，出血中风之脑血液循环障碍 ，导致缺氧和缺血 ，产生脑水肿 ，甚或颅内高压 ，在某种意义上 ，可视为痰淤交结之佐证。出血中风中脏腑闭证病发 ，血溢脑脉之外 ，致清阳之气不得舒展 ，气血不得流通 ，津液气血不循常道，津血渗泄为痰为饮 (脑水肿 )。痰淤同治是出血中风急性期的重要治则 ，破淤涤痰是祛除瘀血、流通血脉的方法。

　　⑤通腑法 :通腑法对于出血中风闭证的治疗作用有以下可能机理 :直折肝气之暴逆 ;上病下取 ，引血下行 ;敷布气血 ，畅达血脉 ;推陈出新 ，邪有出路 ;急下存阴 ，以防竭脱。

　　⑥醒神法 :对于高血压性中、大量脑出血而言 ，无论各种血肿清除术 ，抑或清热、平肝、破淤、涤痰、通腑等法 ，均可使脑脉通畅 ，脑神转醒。而临床上 ，部分患者神志转清 ，但因其脑神受扰 ，神明先主使其脑神失于清明 ，此时以“醒神”治之更为恰当。

　　⑦益气法 :益气法是针对阴闭证的治法 ，其病机以邪实正虚为主要表现 ，邪实为痰淤交阻 ，正虚为元气亏虚 ，而正气亏虚是基础。益气法在中风临床中的应用以黄芪为代表 ，具大补元气之功 ，使脑气得养 ，气阳舒展 ，神明得用 ;并使气旺血行 ，血脉通畅。

　　以上诸法 ，可根据临床实际情况有所侧重。

　　中西医结合治疗脑出血

　　近年中西医结合在脑出血尤其是重症脑出血的救治中发挥了重要的作用 ，其疗效优于单一中、西医内科或外科治疗 ，并逐渐成为急性期脑出血治疗的有效途径 ，表现了极具潜力的优势。

　　中西医结合内科治疗脑出血的方法多是中医辨证论治与西医基础治疗及对症处理 ，其作用主要体现在促醒、促进神经功能恢复 ，促进脑血肿吸收 ，减轻脑水肿 ，降低颅内压 ，保护脑细胞 ，稳定血压、改善症状和体征的协同作用 ，提高成活率 ，减少感染和上消化道出血等并发症诸方面 ，促进了临床疗效的提高 ，但对出血量大的急危重症患者 ，疗效尚不尽理想。部分涉及脑出血血肿清除术后结合中医药治疗的文献报道 ，显示出该法比西医内科救治更为喜人的前景。其主要作用及可能机制表现在 :加速脑实质内血肿吸收 ，减少并发肺部感染和应急性溃疡出血 ，促醒 ，缩短高热消退及抽搐停止的时间 ，缩短病程 ，降低病死率及致残率等。

　　中药对实验性脑出血具有如下作用 :

　　①对行为学和组织形态学的影响 :中西药具有减轻脑出血后神经症状 ，延长生存期和中风后存活期 ，改善脑出血后脑组织病理形态结构 ，加快血肿吸收和微血管修复的作用。②对脑组织离子含量的影响 :中医药可以调整出血后脑组织离子代谢 ，达到减轻脑水肿的效果。③对自由基代谢的影响 :中药通过降低脑组织内脂质过氧化代谢产物含量 ，提高自由基清除酶的活性 ，减轻甚至消除脑出血后自由基造成的继发性损害。④对兴奋性氨基酸的影响 ;降低兴奋性氨基酸的含量 ，减轻兴奋性氨基酸介导的神经毒性 ，起到保护神经细胞作用 ，这可能是中医药治疗脑出血的途径之一。⑤对血管和止血凝血功能的影响 :加强内皮细胞的营养作用 ，促进脑血管内皮细胞损伤的修复 ，提高脑血管自动调节功能 ，调节病理状态下止血和纤溶过程 ，改善血液高凝状态 ，从而减轻由于脑组织受压、颅内压升高引起的一系列病理生理过程。

　　此外 ，中医药对脑出血后脑内神经递质和细胞凋亡的干预作用也是目前研究的热点。

　　结论

　　在高血压性中、大量脑出血患者的救治中 ，中医、西医各有其长处和不足 ，病死率和致残率都很高 ，而中西医结合救治初步显示了一定的优势。

　　我们建立的综合救治方案是融合了目前中医、西医救治高血压性中、大量脑出血的特色优势 ，体现了中医以共性为基础 ，与个性相结合的特色 ，比较简明扼要 ，能发挥综合效能 ，可望提高高血压性中、大量脑出血的临床救治水平 ，降低其病死率 ，提高患者的生活质量。