我院于 19 9 9年 6月～ 2001年 11月采用立体定向下微创颅内血肿病除术治疗高血压脑出血 38例 ，患者年龄为 48～ 9 3岁 ，平均为 67.4岁。血量和血肿部位 :基底节区 10例 ，脑叶出血 10例 ，小脑出血 3例 ，丘脑出血 3例 ，脑室出血 2例 ，内囊 8例 ，外囊 2例 ，其中 8例破入脑室。出血量为 30～ 110毫升 ，其中为 30～ 40毫升者 6例 ， 41～ 50毫升者 10例 ， 51～ 60毫升者 1 2例 ， 61～ 70毫升者 4例 ， 71～ 80毫升者 3例 ， 81～ 100毫升者 2例 ， 110毫升以上者 1例。

　　操作方法 :首先选定ＣＴ影像的血肿最大层面的血肿中心为穿刺点 ，测出本层面血肿外缘距头皮的距离 ，及血肿中心距前额、ＯＭ线的距离。要避开头皮、脑皮质的血管及重要功能区。常规消毒后铺巾 ， 2%利多卡因局部麻醉。在电钻驱动下直接穿透颅骨后 ，拔出钻头 ，换上钝性针芯 ，缓慢进入。待进入深度到达血肿外缘 ，拔出针芯 ，拧上盖帽 ，边抽吸 ，边转动针尖侧孔 ，同时缓慢深入 ，最后到达血肿中心。这时抽吸与冲洗交替进入。待冲洗液变清后 ，注入尿激酶 1万单位 ，关闭引流管 ，待 4小时后开放引流。随后重复以上过程 ，至复查ＣＴ ，血肿基本消除 ，拔管为止。

　　内科治疗 :脱水降颅压、控制脑水肿、调整血压、应用脑保护剂、预防感染及上消化道出血 ，并常规给醒脑静 10毫升 ，每天两次 ，静脉注射 ，疗程为 5～ 8天。

　　结果 :38例中 ，死亡 5例 ，死于再出血 1例 ，心、肾功能衰竭 2例 ，入院时出现脑疝 2例 ，存活 33例 ，其中 8例于术后 12小时之内意识转清楚 ， 1～ 2小时 16例 ， 2～ 4小时 6例 ， 5～ 7小时 3例。初步血肿清除率 (第一次清除血肿量 /总出血量 )为 30%～ 75%。术后 4周复查ＣＴ ，血肿全部吸收。 3个月后随访 ，进行疗效评定 ，根据改良欧美中风量表评定 :基本痊愈(功能缺损评分减少 9 0%～ 100%，病残程度为0级 )8例 ，显著进步 (功能缺损评分减少 46%～ 80%，病残程度为 1～ 3级 )10例 ，进步 (功能缺损评分减少 18%～ 45%)6例 ，无变化 (功能缺损评分减少或增加 18%以内 )3例。

　　高血压脑出血是导致人类死亡的主要疾病之一。内科保守治疗 ，病人卧床时间长 ，病死率高 ，多数病人于急性期因脑疝死亡 ，幸存者后遗症多而重。外科手术虽可清除血肿 ，但开颅手术损伤大 ，且有一定风险 ，手术后病死率约为10%。ＹＬ - 1型粉碎穿刺针直径 3毫米 ，对脑组织损伤小 ，清除率高 ，应用广泛 ，尤其适用于年老体弱不宜麻醉者及部位较深的脑血肿 ，并且住院时间短 ，费用低 ，适用于在基层医院推广。

　　一、适应症 :脑叶出血及基底节出血≥ 30毫升 ，丘脑出血 >10毫升 ，小脑出血 >10毫升 ，脑室内出血形成梗阻性脑积水者 ，均可手术 ，有些出血量偏少但出现相应的神经功能障碍加重以及进行性意识障碍者可考虑手术。排除动脉瘤及动脉畸形 ，无脑干功能衰竭 ，无凝血机能障碍 ，无其他系统严重并发症。没有严格的年龄限制 ，本组手术年龄最大者 9 3岁 ，术后第二天清醒。

　　二、手术时机 :有的学者认为脑出血发病 3天内穿刺抽吸血肿很困难 ，有引起再出血的可能 ，故不主张超早期穿刺抽吸。根据ＣＴ连续观察 ，高血压脑出血持续时间多在 20～ 30分钟内 ，以后出血自行停止而不再增大 ，个别病例再出血也出现在 6小时以内 ，且来源于初次出血的同一动脉。血肿周围的脑实质一般在出血后6～ 7小时左右发生脑水肿 ，且范围逐渐扩大 ，2 4～ 48小时达到最高峰 ，这样血肿周围的脑组织发生变性、坏死 ，造成一系列继发性损害。为有效地预防脑水肿 ，预防再出血 ，应尽早清除血肿。我们发现超早期手术治愈率、存活率及神经功能恢复明显优于早期或延期手术者 ，故我们认为手术越早效果越好 ，但超早期病人生命体征不平稳 ，手术风险比较大 ，对此 ，只要认真选择病例 ，控制好血压 ，注意首次抽吸血量的控制 ，可以避免再出血。

　　三、抽吸血量 :本组首次抽吸血量为 30%～ 75%，其余均在术后注入尿激酶溶解 ，分次抽吸 ，冲洗引流。我们体会 ，抽吸血肿不应过分强调彻底性 ，不宜用力过猛 ，抽吸血肿很顺利时也要避免过度抽吸出现负压 ，而且不同的手术时机抽吸量应有所区别。 (1)超早期 :应尽量少量抽吸 ，以适当减压为主。 (2)早期 :抽吸量一般在 50%左右。 (3)延期手术 :尽量抽吸。本组有两例延期手术者首次抽吸量达 75%左右 ，且效果明显 ，其中 1例昏迷病人意识于抽吸后 20分钟有一定好转。

　　四、拔针指征 : 33例存活病例中 ，经ＣＴ复查 ，血肿清除 9 0%以上才拔针 ，时间为 5～ 9天。拔针时严格无菌操作 ，并缝合、包扎 ，无一例出现感染等并发症。我们认为最好在血肿基本清除后拔针。因为穿刺点靶点固定 ，针体无摆动 ，不切割神经组织 ;密闭性好 ，针周围无间隙 ，不易感染 ;针周围不受损伤 ，不出血 ;病人头部活动不受限制 ，病人无不适 ;吸收血肿效果好。

　　五、内科治疗 :我们在内科常规治疗的基础上 ，加用醒脑静 10毫升 ，每天两次 ，静脉注射 ，疗程为 5～ 8天。醒脑静是由麝香、郁金等中药经科学提取精致而成的一种新型中药制剂 ，具有苏醒理热、行气活血的作用 ，利于脑水肿缓解 ，降低颅内压 ，并且能减少损伤局部强烈缩血管物质的含量 ，有利于供血供氧 ，改善脑细胞功能 ，尤其对意识障碍者有缩短昏迷时间的作用。

　　六、并发症的处理 :术后严密监测颅内压及血压的变化 ;注意因脱水或禁食引起的水。电解质代谢紊乱和酸碱失衡 ，维持内环境的稳定 ;预防性给予抗生素 ，合理应用 ，及时调整其用量 ;应注意翻身、拍背 ，保持呼吸道畅通 ;应常规静脉应用Ｈ＿2受体拮抗剂 ;严密观察尿量 ，定期检查肾功能 ;给予地西泮等药物预防及控制癫痫。