患者男性 ， 48岁 ，工人。因“间断心悸 4. 5年 ，发热 2年余”于 2003年夏入院。 19 9 8年患者因头晕、心悸 ，曾被外院诊为“冠心病 ，阵发房颤”。 2000年 6月外院心脏二维超声心动图诊为“风心病、二尖瓣狭窄”。 2001年 3月外院行“二尖瓣置换术”。手术后 26天出现不规则发热 ，体温达 38.5℃ ，偶达 40. 0℃ ，多以午后中、低热为主 ，有盗汗 ，期间发生“脑出血”一次。

　　分析患者主要的症状为心悸和不规则发热 ，而发热为此次就诊的主要原因。心悸显然和房颤相关。发热出现于二尖瓣置换术后 26天 ，并有脑出血 ，因此首先考虑心内膜炎。但患者表现为午后低热、盗汗 ，无寒战 ，且发热的时间长达 2年余 ，似又不符合一般的细菌感染 ，因此 ，尚不能除外常见的慢性感染性疾病如结核 ，亦需考虑其他疾病 ，包括免疫病、淋巴瘤、ＥＢ病毒感染等。因曾诊断“风心病” ，还需考虑风湿热复发 ，但风湿热复发多发生于初发后的 3～ 5年内 ，多见于 30岁前 ，因此可能性较小。

　　外院多次血培养仅一次阳性 ，为“类白喉杆菌 ，微球菌类” ，先后应用氧氟沙星、红霉素、阿奇霉素、庆大霉素、万古霉素、亚胺培南 /西司他丁 ，每种抗生素治疗 10余天体温不降。 2001年 11月外院超声心动图 (ＵＣＧ)检查“腱索满布赘生物”。行二尖瓣置换术 ，切除腱索培养为“类白喉杆菌”。

　　术后继续应用亚胺培南 /西司他丁和华法林抗凝治疗。手术 3天后体温下降并维持正常 58天 ，以后再次出现午后发热 ，最高体温 38. 5℃ ，再次交替应用上述抗生素无效 ，ＵＣＧ未提示赘生物。患者在体温正常期间再次“脑出血” ，出现昏迷、抽搐 ，考虑“继发性癫痫”用苯妥英钠至今 (2年 )。半年前开始出现前臂、下肢淤点 ，下肢触痛。既往ＨＢｓＡｇ(+ )、ＨＢｃＡｂ(+ )。青霉素、头孢菌素、磺胺药物过敏。无不洁性接触史和吸毒史。由于手术后再次发热 ，入我院治疗。

　　因血培养和手术切除腱索培养均为同一种细菌 ，因此可诊断类白喉杆菌性心内膜炎。一般赘生物多位于低压腔面 ，如左房面、左室流出道 ，但是本例患者的赘生物位于不常见部位 ，且赘生物较多 ，故多种抗生素治疗效果不理想。在药物疗效不理想的情况下有手术的必要性。目前患者存在3个问题 :(1)腱索切除术后 58天又发热 ，很可能心内膜炎复发。 (2)脑出血出现于未发热期间 ，可能与华法林应用有关 ，亦可能是心内膜炎的表现之一 ，还可能是脑血管畸形所致。 (3)下肢的触痛提示外周血管赘生物栓塞或血管炎的可能。

　　查体左前臂、下肢多个直径 0. 5ｃｍ陈旧淤点 ，结膜无出血点。颈静脉充盈 ，浅表淋巴结未及。双肺无特殊 ，心界不大 ，心率 85/ｍｉｎ ，律不齐 ，第一心音强弱不等 ;心尖区可闻及 3/6级收缩期杂音。腹软 ，肝脾未及 ，移动性浊音 (- )。下肢不肿 ，左手、双足甲癣。经胸ＵＣＧ显示无瓣膜破坏的迹象。

　　查体除淤点和轻度心脏杂音外 ，无提示心内膜炎的更多证据。针对第二次手术后的发热 ，反复用过多种抗生素无效 ，且外院的经胸ＵＣＧ无瓣膜破坏的明显迹象。无淋巴结、肝脾肿大 ，无提示淋巴瘤或骨髓病变的证据。类白喉杆菌是一种机会感染细菌 ，很少见 ，患者为中年男性 ，却有手癣 ，又出现第二次发热 ，提示可能存在免疫功能低下 ，应做相关免疫功能检查。患者无不洁性接触史和吸毒史 ，基本否定ＨＩＶ感染和梅毒的可能。虽然入院后心内膜炎仍是首位诊断 ，但在诊断上尚有疑问 ，拟暂不应用抗生素 ，行多次血培养 ，此外由于二尖瓣赘生物位于左房面 ，经胸ＵＣＧ左房面的影像容易被机械瓣的声影所干扰和遮盖 ，应行经食道超声心动图 (ＴＥＥ)检查。另外作为发热待查 ，应常规行骨髓检查和Ｘ线胸片。

　　实验室检查Ｈｂ 113ｇ/Ｌ ，ＷＢＣ 4. 58～ 8. 27× 109 /Ｌ ，中性粒细胞 63. 7%～ 77. 4%，Ｐｌｔ 126～176× 109 /Ｌ。艾滋病病毒抗体ＨＩＶ -Ａｂ、梅毒血清、ＥＢ病毒抗体均阴性。血沉 (ＥＳＲ)19ｍｍ/第1小时末 ;结核菌纯蛋白衍生物 (ＰＰＤ)(- );血培养 5次、骨髓培养 1次有“偶然分支杆菌(Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｆｏｒｔｕｉｔｕｍ)”生长。免疫指标 :抗核抗体 (ＡＮＡ)、抗双链ＤＮＡ抗体 (ｄｓＤＮＡ)、抗可提取性核抗原抗体 (ＥＮＡ)均阴性 ;免疫球蛋白 :ＩｇＡ 0. 22～ 0. 27ｇ/Ｌ正常值 0. 7～ 3. 8ｇ/Ｌ ，ＩｇＧ、ＩｇＭ正常。Ｔ细胞亚群测定 :Ｂ细胞和ＮＫ细胞明显减少 ，ＣＤ4+淋巴细胞 212/ｍｍ3，ＣＤ8+ 368/ｍｍ3，ＣＤ4+ /ＣＤ8+比例倒置。Ｘ线胸片 :双肺间质纹理增多 ，左膈抬高。入院第三天ＴＥＥ示  二尖瓣左房面赘生物 11× 4ｍｍ ，二尖瓣轻度瓣周漏。

　　血培养和ＴＥＥ的结果证实了感染性心内膜炎的诊断 ，而且是一种较为罕见的病原菌感染。同时实验室检查证实患者有明显的细胞和体液免疫功能低下。非结核分支杆菌 (ＮＴＭ )性心内膜炎较少见 ，ＮＴＭ多数累及猪瓣膜或人工瓣膜 ，个例报道累及自家瓣膜。常是快速生长菌群 (一周内生长 )引起 ，包括龟分支杆菌、脓肿分支杆菌、偶然分支杆菌。我们推测可能在瓣膜置换或瓣膜处理时受污染 ，或由胸骨伤口感染引起。ＮＴＭ对大多数抗结核药耐药。患者无肿瘤、免疫病的证据 ，亦无ＨＩＶ和梅毒感染的依据 ，长期的偶然分支杆菌性心内膜炎感染似能解释免疫功能的低下。但在考虑某一疾病的同时 ，亦不能忽视药物的副作用 ，该患者有长期应用苯妥英钠史 ，文献报道苯妥英钠可致免疫功能减低 ，为非剂量相关性 ，可影响体液和细胞免疫 ，以ＩｇＡ降低最常见 ，多在用药后 3～ 6个月降低 ，停药后可恢复。但该患者先有发热后应用苯妥英钠 ，可能与上述两个因素均有关系。

　　患者感染性心内膜炎诊断明确 ，既然血培养和骨髓培养出现偶然分支杆菌感染 ，亦需考虑到其它器官可能受累 ，患者入院后出现咳嗽、少量白痰 ，头痛 ，腰痛。这些症状使我们想到需除外肺部、颅内和椎体感染 ，应进一步行相关检查。

　　肺ＣＴ :两下肺后基底段淡片状影、条索影 ，双下胸膜肥厚 ;脾轻度大。胸腰椎Ｘ片 :腰 5骶 1椎间隙病变 ;腰椎ＣＴ :腰 5骶 1椎间隙变窄、椎间盘变性。骨γ-显像 :腰椎放射性分布不均匀 ;头颅ＣＴ平扫 +增强 :未见明显异常。脑脊液检查  常规 :蛋白定性 (+ )，糖定性 (+ )，细胞总数 8/ｍｍ3，白细胞 1/ｍｍ3;生化 :蛋白 179 . 7ｍｇ/ｄｌ，糖 23ｍｇ/ｄｌ，氯 115ｍｍｏｌ/Ｌ ;墨汁染色、细菌培养、乳胶凝集试验和涂片抗酸染色均阴性。

　　肺部和椎体影像学提示肺部、腰骶椎可能存在感染。患者虽无脑膜刺激征、脑脊液细胞数不高 ，但脑脊液蛋白高 ，有时脑脊液经长时间后再检查可因细胞自溶 ，致使细胞数降低 ，故高度怀疑中枢神经系统感染。因此本患者诊断“播散性偶然分支杆菌病 ，偶然分支杆菌感染性心内膜炎”更合适。

　　随诊观察 :给予患者克拉霉素、阿米卡星和利福平 ，观察 1个月体温基本正常。后患者体温又在 38℃上下波动 ，仍在继续治疗之中。