低分子量肝素 (L MW H )的推荐用法 :根据体重给药 (a n t i - X a I U /k g或m g /k g。不同低分子量肝素的剂量不同 ，详见下文 )，每日 1～ 2次 ，皮下注射。对于大多数病例 ，按体重给药是有效的 ，不需监测 A P T T和调整剂量 ，但对过度肥胖者或妊娠妇女 ，宜监测血浆抗 X a因子活性 ，并据以调整剂量。

　　各种低分子量肝素的具体用法 :

　　达肝素钠 :200a n t i - X a I U /k g皮下注射 ，每日 1次。单次剂量不超过 1.8万 I U。依诺肝素钠 :1m g /k g皮下注射 ， q 12h ，或 1. 5m g /k g皮下注射 ，每日 1次 ，单次总量不超过 180m g。那屈肝素钙 :86a n t i - X a I U /k g皮下注射 ， q 12h ，连用 10天 ，或 171a n t i - X a I U /k g皮下注射 ，每日 1次。单次总量不超过 17100I U。亭扎肝素钠 :175a n t i - X a I U /k g皮下注射 ，每日 1次。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。

　　由于不需要监测和出血的发生率较低 ，低分子量肝素尚可用于在院外治疗 P T E和 D VT。低分子量肝素与普通肝素的抗凝作用相仿 ，但低分子量肝素引起出血和 H I T的发生率低。除无需常规监测 A P T T外 ，在应用低分子量肝素的前 5～ 7天内亦无需监测血小板数量。当疗程长于 7天时 ，需开始每隔 2～ 3天检查血小板计数。

　　低分子量肝素由肾脏清除 ，对于肾功能不全 ，特别是肌酐清除率低于 30m l /m i n的病例须慎用。若应用 ，需减量并监测血浆抗 X a因子活性。建议肝素或低分子量肝素须至少应用 5天 ，直到临床情况平稳。对大面积 P T E或髂股静脉血栓 ，肝素约需用至 10天或更长。

　　重组水蛭素和其他小分子血栓抑制剂 :重组水蛭素较肝素抗凝作用更为有效。对合并有血小板减少的 P T E和 H I T的病例 ，可使用重组水蛭素和其他小分子血栓抑制剂抗凝。一般先予重组水蛭素抗凝 ，直到血小板数升至 10万 /m m ~3时再予华法林治疗。

　　华法林 :在肝素和 (或 )低分子量肝素开始应用后的第 1～ 3天内加用口服抗凝剂华法林 ，初始剂量为 3. 0～ 50m g /d。由于华法林需要数天方能发挥全部作用 ，因此 ，与肝素需至少重叠应用 4～ 5天 ，当连续 2天测定的国际标准化比率 (I N R )达到 2. 5(2. 0～ 3. 0)时 ，或 P T延长至 1. 5～ 2. 5倍时 ，即可停止使用肝素和 (或 )低分子量肝素 ，单独口服华法林治疗。应根据 I N R或 P T调节华法林的剂量。在达到治疗水平前 ，应每日测定 I N R ，其后 2周每周监测 2～ 3次 ，以后根据 I N R的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗 ，约每 4周测定 I N R并调整华法林剂量 1次。抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为 3～ 6个月。部分病例的危险因素短期可以消除 ，例如服雌激素或临时制动 ，疗程可能为 3个月即可 ;对于栓子来源不明的首发病例 ，需至少给予 6个月的抗凝 ;对复发性 V T E、合并肺心病或危险因素长期存在者 ，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓症等 ，抗凝治疗的时间应更为延长 ，达 12个月或以上 ，甚至终生抗凝。

　　妊娠的前 3个月和最后 6周禁用华法林 ，可用肝素或低分子量肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。育龄妇女服用华法林者需注意避孕。

　　华法林的主要并发症是出血。 I N R高于 3. 0一般无助于提高疗效 ，但出血的机会增加。华法林所致出血可以用维生素 K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜 ，导致皮肤坏死 ，多发生于治疗的前几周。

　　肺动脉血栓摘除术 :适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况 ，要求医疗单位有施行手术的条件和经验。患者应符合以下标准 :①大面积 P T E ，肺动脉主干或主要分支次全堵塞 ，不合并固定性肺动脉高压者 (尽可能通过血管造影确诊 )。②有溶栓禁忌证者。③经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。

　　经静脉导管碎解和抽吸血栓 :用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形 ，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证有肺动脉主干或主要分支大面积 P T E并存在以下情况者 :有溶栓和抗凝治疗禁忌、经溶栓或积极的内科治疗无效、缺乏手术条件。

　　静脉滤器 :为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉 ，可于下腔静脉安装滤器。适用于下肢近端静脉血栓 ，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症 ;经充分抗凝而仍反复发生 P TE伴血流动力学变化的大面积 P T E ;近端大块血栓溶栓治疗前 ;伴有肺动脉高压的慢性反复性 P T E ;行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。对于上肢 D V T病例还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后 ，如无禁忌证 ，宜长期口服华法林抗凝 ，定期复查有无滤器上血栓形成。

　　2、慢性栓塞性肺动脉高压的治疗

　　①严重的慢性栓塞性肺动脉高压病例 ，若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端 ，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术。

　　②介入治疗 :球囊扩张肺动脉成形术。已有报道 ，但经验尚少。

　　③口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为 :3 . 0～ 5. 0m g /d ，根据 I N R调整剂量 ，保持 I N R为 2. 0～ 3. 0。

　　④存在反复下肢深静脉血栓脱落者 ，可放置下腔静脉滤器。

　　⑤使用血管扩张剂降低肺动脉压力。治疗心力衰竭。

　　3、预防

　　对存在发生 D V T - P T E危险因素的病例 ，宜根据临床情况采用相应预防措施。采用的主要方法 :机械预防措施 ，包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器 ;药物预防措施 ，包括小剂量肝素皮下注射、低分子量肝素和华法林。

　　对重点高危人群 ，包括普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科 (人工股骨头置换术、人工膝关节置换术、髋部骨折等 )、神经外科、创伤、急性脊髓损伤、急性心肌梗死、缺血性卒中、肿瘤、长期卧床、严重肺部疾病 (慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、原发性肺动脉高压等 )的患者 ，根据病情轻重、年龄、是否复合其他危险因素等 ，来评估发生 D V T - P T E的危险 ，制订相应的预防方案。建议各医院制订对上述病例的 D V T - P T E预防常规并切实付诸实施。