微创手术治疗脑出血

　　冯瑶顾德宁

　　访谈对象 :高觉民 ，江苏省中医院神经外科主任、副主任医师、亚洲神经外科协会会员。从事神经外科 20多年 ，对治疗头痛、脑溢血、脑积水、颅脑损伤、脑瘤等病有丰富的经验。专家门诊时间 :周三、周六上午 ，咨询信箱 :ｌｏｖｅ-ｅｙｅ @ｌｏｖｅ -ｅｙｅ.ｃｏｍ .ｃｎ。

　　笔者 :高主任您好 ，高血压脑出血的发生率正在逐年增加 ，而且呈现年轻化趋势 ，该病的死亡率和病残率都很高。病人在临床上出现哪些症状时 ，我们应考虑发生了脑出血 (ＩＣＨ)?此时应如何及时有效地救治 ?

　　高觉民 :脑出血也称出血性中风。中风是危害人类健康的三大类疾病之一 ，是中老年人的常见病 ，其死亡率位居第一 ，高于心脏病和癌症。多数患者突然发病 ，出现头痛、呕吐、语言不清、半身不遂或伴有意识障碍。临床症状大部分经数分钟到数小时到达高峰 ，症状与出血的部位和量的多少有关。

　　出现上述症状应该立即到医院检查治疗 ，首选头颅ＣＴ扫描 ，很快能够明确诊断。以往对大部分脑出血患者都采取内科保守治疗 ，但后遗症多、生存质量差 ，疗效不满意。目前我们根据头颅ＣＴ脑出血的部位和量的多少 ，依据病情变化随时复查ＣＴ ，动态观察决定是做手术或者内科保守治疗。如对神志清楚和出血量少的患者 ，可以采用内科保守治疗 ;同时要病人注意保持安静和卧床休息 ，注意水、电解质平衡紊乱及营养 ，控制脑水肿 ，降低颅内压 ，中医用醒脑开窍、活血化瘀方法 ，适当控制血压 ，以减少并发症。对出血量多 ，伴有意识障碍者 ，应当做急诊手术。

　　笔者 :您们用微创手术做脑出血的血肿清除 ，取得很好疗效 ，您能详尽介绍一下这种技术吗 ?

　　高觉民 :手术治疗脑内大量出血的中风病人的疗效明显优于内科 ，这是因为早期手术能迅速清除血肿 ，减轻对周围脑组织压迫 ，减少并发症 ，提高生存质量。脑出血传统手术方式有二种 :一是开颅血肿清除去骨瓣减压术 ;二是颅骨钻孔穿刺抽吸术 ;各有优劣。但随着科技进步和医学的发展 ，微创神经外科手术的开展 ，脑出血的早期微创手术血肿清除技术已日趋成熟。

　　在传统手术熟练的基础上 ，可创新开展微创手术清除血肿 ，新手术的特点是头皮切口采用直切口 ，约 6ｃｍ长 ，颅骨钻孔扩大成 2× 2ｃｍ小骨窗“锁孔入路” ，先进的开颅器械、窥镜及手术显微镜为手术提供了方便。微创手术的优点有ＣＴ导向、创伤小、直视下手术清除脑内血肿、止血彻底和迅速降低颅内压 ，还有术后愈合快和颅内压波动小等好处。

　　早期 (发病 24小时内 )手术时 ，血肿虽已形成 ，但周围脑组织尚未受压 ，所以减少了继发性脑损伤。在我院 ，在基础麻醉加局部麻醉条件下 ，就可以为大部分脑出血患者做此手术 ，减少了刺激和降低了肺部感染 ，对全身功能的影响也极小。这种手术适合不同年龄组的脑出血 ，如对高龄患者 ，如无明显的心、肺、肾功能障碍 ，用手术清除血肿 ，可取得满意的疗效。至今为止 ，我们已成功完成了 100多例早期微创手术治疗脑出血 ，挽救了这些重症患者的生命。日前 ，我们还抢救了一名 9 2岁高龄昏迷患者 ，在为他做了微创血肿清除术后的第二天 ，他就清醒了 ，病情也逐渐好转。

　　笔者 :中西医结合治疗脑出血的中医特色有哪些 ?

　　高觉民 :急性期 (1- 2周内 )是病人脑出血后继发性脑水肿的高峰期 ，辩证属热中脏腑 ，气血两燔之证 ，用清热、醒脑、利水、化瘀法。常用中成药有安宫牛黄丸、麝香注射液、醒脑静。中药组方有至宝丹合犀角地黄汤。在稳定康复期(发病 1- 2周后 )，病人已脱离脑水肿高峰期 ，但血肿和水肿仍未完全吸收 ，辩证属血瘀脑络之证 ，治疗宜活血化瘀。常用中成药有复方丹参注射液、血栓通注射液、乌灵胶囊、中药组方有补阳还五汤加味。术后可根据脑出血的不同时期进行辨证施治 ，实验证实此类药物有增加脑血流量、改善血循环和微循环、提高机体免疫功能、加快创伤早期愈合和调节代谢等作用。在术后早期 ，病情稳定后可进行针灸康复治疗 ，达到恢复快和后遗症少的治疗目的。

　　笔者 :如何预防中风 ?

　　高觉民 :气温变化时要注意保暖 ;每天适当饮水 ，降低血液的粘稠度 ;多吃些清淡且易消化的食物 ，少吃油腻食物 ;用菊花、草决明泡茶饮用 ，能降低血压 ，防止中风的发生 ;防止便秘 ，常食蜂蜜及香蕉 ，避免排便费力 ;平时应保持稳定的情绪 ，不能过度劳累 ;对高血压病患者 ，要注意保持血压的相对稳定 ，坚持低脂饮食 ，多吃水果和蔬菜 ，以减少出血性中风的发生 ;切莫忽视中风的先兆 ，如中老年人出现头晕、肢体麻木、活动不便、肉颤或一时性言语不利等症状 ，应视为中风先兆 ，需尽快去医院检查治疗。

　　笔者 :高主任 ，您能谈谈您科的其它医疗特色吗 ?

　　高觉民 :近几年来 ，我们神经外科在发展传统医学的基础上 ，不断创新 ，积极开展显微和微创手术 ，已发展成为学术梯队发展、医术精湛和医德高尚的特色专科 ，成为江苏省中西医结合神经外科方面的领头羊 ，还参加了国家科技部“十五”重点攻关课题──“中风病急性期综合治疗方案研究”。

　　中西医结合治疗脑瘤是我科的特色之一 ，用显微手术切除脑膜瘤、听神经瘤和垂体腺瘤 ，效果良好、复发率低。应用中西医结合的方法治疗各种难治性脑瘤 ，有独特疗效。中西医结合治疗脑积水 ，早期采用非手术治疗 ，中医辨证减少脑脊液分泌 ，增加脑脊液吸收 ，有效率达60%。我科治疗各种急性颅脑外伤 ，也有丰富的经验 ，如用颅内血肿清除和去骨瓣减压术等法 ，救治颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤和脑干损伤 ，抢救及时 ，疗效好。我科在中西医结合治疗颅脑外伤后遗症、顽固性头痛、癫痫等方面也积累了丰富的经验。