19 9 6年 ，美国ＦＤＡ批准了静脉内应用重组组织型纤溶酶原激活剂 (ｒｔＰＡ)治疗病程在 3小时内的急性缺血性卒中 (ＡＩＳ)。然而 ，随后的一些试图将ｒｔＰＡ治疗ＡＩＳ的时间窗延长到 6小时的临床试验 ，以及应用神经保护剂的临床试验均未取得满意的结果。目前 ，ＡＩＳ的发病率仍在升高 ，因受 3小时时间窗的限制 ，仅有少数患者能接受溶栓治疗。因此 ，继续研究和发展溶栓治疗仍然十分重要。

　　应用影像学技术诊断缺血半暗带

　　在ＡＩＳ超早期对溶栓治疗的靶位———缺血半暗带作出诊断是ｒｔＰＡ治疗取得成功的关键。1.正电子发射断层扫描 (ＰＥＴ)

　　ＰＥＴ技术可用来评估脑局部血流 (ｒＣＢＦ)和脑代谢状况 ，在ＰＥＴ图像上出现缺血半暗带 ，提示ｒＣＢＦ减少至每分钟每 100ｇ脑组织 7～ 17ｍｌ，ｒＣＢＦ局部氧摄取值增高 ，或在ＣＢＦ减低区内 ，氧消耗量保持在每分钟每 100ｇ脑组织 1. 4ｍｌ以上。

　　2.磁共振弥散加权像 (ＤＷＩ)和灌注加权像 (ＰＷＩ)ＡＩＳ发生后 ，缺血的组织出现细胞毒性水肿 ，水分子弥散减慢 ，导致ＤＷＩ表现异常。利用ＤＷＩ技术 ，可在ＡＩＳ超早期检出位于大脑、脑干和小脑的缺血性病变。在静脉内团注Ｇｄ -ＤＴＰＡ后 ，利用ＰＷＩ技术 ，可检测脑内血流灌注状态。采用ＰＷＩ和ＤＷＩ技术检出的异常区分别表示可逆性和不可逆性缺血区。在ＡＩＳ超早期 ，多数ＰＷＩ异常区的体积大于ＤＷＩ异常区 ，差异至少达 20%，有ＰＷＩ异常而无ＤＷＩ异常的区域为缺血半暗带。然而 ，近年的研究表明 ，最初出现的ＤＷＩ异常有可能是可逆性的病变。

　　3.功能性ＣＴ检查

　　利用氙增强ＣＴ技术 ，可在选定的大脑层面上作脑血流定量分析 ，依据患者脑血流减低的程度和范围 ，检出可逆性和不可逆性缺血区。多层ＣＴ灌注成像是在静脉内团注造影剂后在多个层面上定量分析不同部位的ｒＣＢＦ、平均通过时间 (ＭＴＴ)和达峰时间、以及脑血容量等 ，并可与患者对侧半球相同部位进行对比。半暗带区内血流量减低 (每分钟每 100ｇ脑组织 10～ 25ｍｌ)，ＭＴＴ和达峰时间延长 ，而血容量正常或相对增加。

　　ＡＩＳ溶栓治疗的展望

　　1.回顾

　　时间窗超过 3小时的ｒｔＰＡ溶栓治疗临床试验未取得满意结果 ，有三个重要的原因 :(1)安全性差 ，增加了并发出血的危险 ;(2)患者的动脉闭塞时间太长 ;(3)纳入试验的样本较小 ，可救治的缺血区也较小。在神经保护剂的临床试验方面 ，有的神经保护剂缺乏严格的临床前评估 ;有的可能因药物毒性和不良反应 ，使患者血浆和中枢神经系统的药物浓度达不到能起神经保护作用的水平。另外 ，临床试验的设计中也存在一些问题 ，有的试验选用病情很轻或病情危重的病例过多 ，影响了疗效的评定 ;有的试验没有注意卒中的亚型 ，因为白质缺血性损伤和灰质缺血性损伤的发病机制可能不同 ;有的试验仅用单一的疗效评估指标 ，可能未观察到药物在其它方面的疗效 ，故设置综合性的疗效评定指标 (如ＮＩＮＨＳＳ评分、Ｂａｒｔｈｅｌ指数、ＲｏｎＫｉｎ评分 )较为合理 ;另外 ，有的试验设计中的疗效评定界值不合理。

　　2 .现状

　　在美国和加拿大仅 3%的ＡＩＳ患者能在 3小时时间窗内接受静脉内ｒｔＰＡ治疗 (个别城市达10%～ 15%)。为了使更多的患者有接受溶栓治疗的机会 ，有的医师选择了一些病程超过 3小时的患者作静脉内ｒｔＰＡ治疗 ;有的给大脑中动脉和基底动脉闭塞患者进行动脉内ｒｔＰＡ治疗 ，并应用静脉内小剂量肝素或机械的血块溶解技术 ;有的医师根据ＤＷＩ和ＰＷＩ结果 ，有的根据血管造影结果及临床病情 ，选择病程超过 3小时的患者进行静脉内ｒｔＰＡ治疗。

　　3.建议

　　首先 ，需要医师与患者的共同努力 ，使更多的ＡＩＳ患者有接受溶栓治疗的机会。可采用以下途径来探讨病程超过 3小时患者的溶栓治疗方法 ;

　　(1)选择经影像学技术证实确实存在缺血半暗带的患者 ;

　　(2)静脉内溶栓治疗后血管未再通 ，可再进行动脉内溶栓治疗 ;

　　(3)在溶栓治疗前或同时应用神经保护剂 ，以延长半暗带存在的时间 ;

　　(4)静脉内ｒｔＰＡ治疗的同时 ，应用超声治疗或血小板抑制剂阿昔单抗治疗 ，以加快血块的溶解。缺血性损伤的机制十分复杂 ，多种神经保护药物联合应用 ，或选用一种有多种作用机制的药物是较为合理的措施。