李舜伟教授 :

　　“卒中严重威胁人类生命”

　　李舜伟教授是中华医学会神经科分会常务委员 ，中华医学会神经内科学会北京分会名誉主任委员 ，协和医科大学教授 ，博士生导师 ，多年来在脑血管疾病的发病和治疗以及睡眠障碍方面做了大量研究。当谈及脑卒中的问题时 ，李舜伟教授充满忧虑地说 :“脑血管疾病是危害人类健康的主要疾病 ，各个国家对它的医疗投入日益增加 ，但发病率、死亡率和致残率却居高不下 ，成为威胁人类生命的主要杀手之一。”在美国 ，每年新发脑血管病至少 50万人 ，每年死于脑血管病的高达 15万人 ，每年生存下来的3 5万人中有 31%日常活动需要帮助 ， 20%行走需要帮助 ， 16%需要专门护理。每个病人住院的平均费用是 1万美元 ，每个病人生存期的花费是 9～ 22. 8万美元 ，全美国每年卒中所导致的直接和间接的经济损失达 300～ 409亿美元。谈到我国的状况 ，李教授指出 :我国卒中的发病率为 150/10万 ，死亡率为 120/10万 ，每年大约有 1 9 5万新发脑血管病人 ，有近 156万人死于脑血管病 ，生存的脑血管病人达 500～ 700万人 ，其中 75%以上留有不同程度的残疾 ，给个人、家庭和社会造成沉重负担。所以 ，越来越多的人关注脑血管病的问题 ，有更多的医学专家特别是神经内科专家把治疗卒中作为首要研究课题。然而 ，研究结果大多在动物实验模型中应用有效 ，应用于临床却效果甚微。所以 ，研究治疗脑血管疾病的有效药物迫在眉睫。

　　王拥军教授 :

　　“卒中单元’是目前最为有效的卒中治疗体系”

　　“卒中单元”的发展历史

　　北京天坛医院神经内科主任王拥军教授是我国较早涉足研究卒中单元的专家之一 ， 2001年 5月作为我国政府派出的欧洲卒中单元考察团成员参观考察了国外卒中单元的模式和发展现状。回国后 ，他对卒中单元进行了系统研究。

　　对王教授的采访话题就从卒中单元的发展历史开始。“卒中单元”起源于半个世纪之前的欧洲 ， 19 50年北爱尔兰的Ａｄａｍｓ报道了有组织的卒中服务模式 ，即在老年病房建立卒中康复组。 19 62年报道了卒中康复系统的第一个随机对照研究。 70年代美国对卒中单元发生了浓厚的兴趣 ，建立并加强卒中单元和急性卒中单元。 19 76年报道了在两个社区医院建立的所谓急性神经血管单元 ，但在以后的临床中发现并没有达到预期的目的。 19 80年报道了第一个卒中单元的大宗病例研究 (>300例 )，证实了其短期疗效。 19 85年出现移动卒中单元 ，并发现其与普通病房相比 ，可减少患者功能性残疾和需要长期住院的比例。卒中单元的受益患者不因年龄、既往病史、入院时神经功能缺损轻重而改变。 19 9 0年美国对卒中单元进行了首次系统综述 ，并且把着眼点从美国的急性期监护治疗转移到早期康复上来。随后 ，由于循证医学的普及和推广 ，对卒中单元进行了多次荟萃分析和系统综述 ，奠定了卒中单元在临床实践中的确切地位。 2000年开始出现了延伸卒中单元的概念 ，即把卒中单元中的患者管理延续到出院之后的家庭医疗和社区医疗 ，形成了卒中患者管理的社会系统工程。许多国家卒中治疗指南都把病人是否能进入卒中单元治疗作为评价病人是否接受了最佳治疗的指标。

　　“卒中单元”与传统卒中治疗的区别王教授接着指出 :卒中单元治疗与传统卒中治疗有很大区别 ，它要求每个患者应在入院7 2小时之内根据诊断评估和系统观察进行标准化治疗。所有的患者 24小时之内必须完成ＣＴ检查 ，并且大多数患者应该在 6小时之内就完成检查。住院后还应及时进行心电图和血常规检查 ，其他诊断检查在有指征时进行。在患者进入卒中单元的第一天内 ，都要进行标准化的系统检查和神经功能缺损检查 ，以及血压、心肺功能、体温、血糖、体液和电解质等检查。氧气治疗在低氧血症、昏睡患者及心脏病患者中使用。对于体温 >38. 0℃的患者 ，用扑热息痛治疗。并且 ，发病前两天内避免给葡萄糖液。但为避免脱水或血压下降 ，一般在入院后应立即给予生理盐水。高血压在急性期时一般不作处理 ，除非血压 >220/120ｍｍＨｇ。对于缺血性卒中伴房颤的患者 ，如果全身状况检查后没有反指征 ，可以考虑用华法令抗凝治疗。下肢严重瘫痪的患者可以给予抗栓弹力袜。在卒中治疗中 ，低剂量的肝素一般不用。对所有缺血性卒中患者 ，一般都要服用抗血小板药物。早期开始活动或功能训练 ，调整机体出入量 ，稳定血压 ，系统性地使用退热剂是卒中单元急性期治疗的重要方面。其中 ，早期开始活动或功能训练是最重要的。

　　当谈到卒中单元较传统治疗方法有什么优势时 ，王教授认为 ，卒中单元相比传统卒中治疗有更好的设施和服务。标准化评估及早期处置方案使诊断更准确 ，检查更精确 ，更符合患者的个体化治疗。首先 ，卒中单元能够有效减少合并症的发生。合并症不仅影响死亡率 ，而且影响功能恢复 ，大约有一半的卒中患者死于合并症 ，如肺炎和败血症。卒中后 1～ 3周是最易发生合并症的时期。许多合并症是可以早期发现、早期治疗的。及早识别偏瘫 ，注意患者的进食方法和休息体位 ，尽量避免插尿管 ，早期进行功能锻炼 ，积极使用抗生素预防感染和预防血栓等可以在一定程度上减少合并症的发生。对吞咽困难的病人 ，通过仔细而系统地评估 ，可以减少误吸和继发肺部感染。接受溶栓的患者 ，可在发病的最初 24～ 36小时内接受动态监测及检查 ，增加溶栓的安全性。即使出现合并症 ，卒中单元的专业组成员也会采取更积极的干预措施 ，从而大大减少卒中并发症的发生 ，降低卒中死亡率。其次 ，早期进行康复治疗可大大提高病人各种后遗症的恢复速度和效果 ，同时提高生存质量。卒中单元减少残疾的原因在于 ，除进行正式治疗外 ，还重视康复治疗。其中包括患者和看护者的相互积极合作 ，让看护者更好地参与到康复计划与实施中。卒中单元中的康复治疗是和其他治疗同步进行的 ，没有先后之分。研究表明 ，卒中单元的患者比传统卒中病房的患者进行了更多时间的锻炼 ，活动更为恰当 ，目的性更强 ，从而使患者恢复到最佳状态。同时 ，早期积极的康复活动和锻炼也减少了肺栓塞或心血管事件的发生率。

　　王教授又从药物经济学角度谈了卒中单元的优势 ，相比传统卒中治疗 ，卒中单元对卒中治疗更为经济。卒中单元能缩短住院时间 ，提高患者治疗效果。同时 ，能够减少长期用于致残卒中病人的护理费用。因此 ，系统回顾的经济分析表明 ，卒中单元更经济。

　　我国亟待建立卒中单元三级医疗体系当谈到我国卒中单元建立的模式时 ，王教授说 ，脑血管病在我国发生率高 ，多年来缺乏有效的治疗。因此在现有的条件下 ，如何提高病人的治疗效果 ，减少死亡率和致残率 ，是所有卫生决策部门、神经科医生和患者面临的共同挑战。现代的临床治疗已进入循证医学时代 ，循证医学的分析证明 ，卒中单元是目前最为有效的卒中治疗方法 ，并且能减少病人的经济负担。卒中单元概念的提出和完善为卒中病人的管理和治疗提供了全新模式 ，使脑血管病临床实践焕然一新。我国学者近年来开始关注卒中单元 ，并且接受了卒中早期康复的概念 ，但是目前在我国尚未形成真正意义上的卒中单元。因此 ，建立符合我国国情的三级标准卒中单元 ，尽快缩短与国外卒中治疗的差距 ，是摆在我们面前的紧迫任务。在我国 ，应从以下几个方面发展卒中单元治疗体系 :

　　首先 ，在临床治疗方面 ，医生要遵循标准卒中治疗指南 ，对每个病人进行标准化的治疗。卒中单元的核心工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者等。目前 ，在我国医院内没有社会工作者 ，这部分工作可由病房责任护士完成。其次 ，卒中单元要重视早期康复治疗 ，包括肢体康复、语言康复 ，使病人最大限度地恢复功能 ，回归社会和家庭。再者 ，卒中单元要有完备的健康教育体系 ，对病房医生、护士、患者及家属都要有针对性地进行定期培训。最后 ，卒中单元要与急诊溶栓治疗及后期康复治疗结合组成卒中中心 ，形成卒中治疗的急救、急性期治疗及康复治疗的纵向体系。

　　卒中单元的推广可以完善三级医疗体系 :建立脑血管病初级中心、二级中心和三级中心 ，使脑血管病的急性期治疗、恢复期康复、二级预防得到更为合理的服务和最佳效果。王主任略带微笑地说 :“天坛医院从 2001年 6月开始 ，在北京市科委的支持下 ，联合宣武医院、北京铁路总医院、垂杨柳医院、丰盛医院 ，进行卒中单元网络建设 ，开始探索并建立中国的卒中单元模式 ，至今收到良好效果。这也是我国‘十五’攻关课题之一。如果探索成功 ，将作为模式开始广泛推广。”谈及未来的研究时 ，王主任说 :“尽管我们做了很多的工作 ，但是 ，我国卒中单元建设仍处于探索阶段 ，还需要更漫长的研究和探索。然而 ，建立卒中单元 ，完善三级医疗体系 ，对卒中进行系统完善的治疗势在必行。”

　　张茁教授 :

　　“我国卒中治疗存在很大差异和误区”张茁教授是中华医学会北京分会神经病学会副主任委员 ，《北京医学》杂志编委 ，研究生导师。张教授在谈话中不止一次地强调 ，在我国 ，卒中治疗没有统一的诊治规范 ，每个地区之间 ，每个医院之间 ，甚至同一个医院中的不同医生之间都存在标准不统一的问题。并且 ，有很多的专业医生对卒中存在治疗误区 ，有很多还是概念性和原则性的错误。同时 ，患者也存在就医误区。由医生和患者两方面的原因造成我国卒中的治疗水平不平衡。

　　当谈到卒中的药物治疗时 ，张教授认为 ，现在很多医院对卒中的药物治疗存在客观和人为的不合理性和错误。同时 ，一些药品广告也无形中夸大了治疗作用和效果 ，从而误导了一部分医生和患者。很多目前应用的药物作用甚微 ，有些药物应用不当反而有害。同时 ，这些药物价钱较高 ，不符合药物经济学的要求。在卒中的药物治疗中 ，存在的最大错误认识是关于脑保护剂的应用问题。很多病人认为卒中后需要定期进行输液治疗 ，以保护和加快坏死脑细胞的恢复。这些患者认为自己定期应用了脑保护剂 ，就不会再发生脑血管疾病。其实 ，这是极其错误的 ，毫无医学根据。大量的医学临床验证 ，定期输液并不能减少卒中的发病几率。病人定期应用脑保护剂后 ，便认为有了保护伞 ，生活中忽略了很多危险因素 ，反而导致脑血管病的危险性加大。卒中治疗中绝大部分能够恢复健康的病人是因为发病之初诊断和治疗及时 ，以及及早进行了康复治疗。据最新研究结果表明 ，在我国有 9 0%以上的卒中病人留有后遗症是因为没有在最佳治疗时间内得到有效治疗造成的。为了彻底弄清我国卒中就诊及延误的原因 ，安贞医院神经内科将联合有关单位进行一次大样本调查研究。

　　在卒中治疗中 ，很多药物只是起到了对症治疗、缓解症状的效果。张教授指出 :“目前没有哪一种药物、哪一种方法绝对有效 ，卒中治疗需要综合治疗体系 ，即‘卒中单元’治疗。”

　　目前 ，我国现存对卒中认识上和治疗上的不统一 ，造成我国卒中治疗水平和效果的差距很大 ，因此 ，我国卒中治疗亟待规范化。近日 ，北京神经医学学术沙龙组织编写了《ＢＮＣ脑血管病指南》是我国目前较为全面、系统和实用的脑血管疾病诊疗规范。全书分十一章 ，详细阐述了从脑血管病的发病、诊断、治疗到护理和康复等各个环节必须遵循的诊治原则和方法 ，以及所需应用的药物 ，这将对我国脑血管疾病的诊治起到规范作用。

　　张通教授 :

　　“传统疗法面临挑战 ，康复医学受到重视”张通教授是中国康复研究中心偏瘫治疗中心主任 ，神经内科主任 ，研究生导师。走进康复中心 ，就能听见咿呀学语的声音。而在康复训练室 ，看到的是老叟蹒跚学步的情景。采访开始张主任就开门见山地谈起了卒中治疗 :我国以往卒中的治疗主要是在急性期卧床进行药物治疗 ，包括使用大量的脱水剂、溶栓剂和脑保护剂等 ，当病人渡过急性期后便可出院自动恢复或在条件允许的情况下进入康复中心进行康复治疗。这种治疗方法和模式在我国最为普及 ，至今很多地区的医院还采用这种治疗模式。随着人们对康复医学的不断研究和重视 ，许多地区和医院建立了第二种卒中治疗模式 ，即 :“药物 +康复”模式。真正意义上的“卒中单元”在我国至今也只是在很少的几家医院刚刚开始建立 ，我国卒中的平均治疗水平远远落后于西方发达国家。

　　卒中单元它能为卒中病人提供标准的药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育 ，并且强调家属和病人的参与 ，使病人在入院后得到全面的评价和关注 ，出院后能更好地回归家庭和社会。卒中单元的组成人员组成一个立体治疗体系 ，从卒中病人的药物治疗、肢体康复治疗、语言康复治疗、心理康复治疗多方面形成一个贯穿于卒中病人生活各个方面的立体交叉网络 ，所以说卒中单元不是一个单纯的药物加康复的简单组合。卒中单元包括很多的干预类型 ，其中有专门卒中单元、混合评定 /康复单元等。专门卒中单元是指有专门的卒中病房或卒中小组来治疗卒中患者 ，提供单一疾病的特别服务。包括急性卒中单元、康复卒中单元、综合卒中单元等。急性卒中单元主要收治急性期患者 ，可早期出院 (通常 7天以内 )。康复卒中单元 ，收治发病 7天后或更长的患者 ，主要是康复治疗。综合卒中单元 (如急性和康复联合 )收治急性期患者 ，但必要时也提供至少几周的康复治疗。混合评定 /康复单元主要是致力于伤残疾病的评定和康复 ，提供普通的伤残服务 ，但不包括治疗患者。最后 ，张主任强调说 ，卒中单元主要强调的是团体协作 ，共同诊治 ，康复医学在卒中治疗中起到了极其重要的作用 ，其及早介入是治疗的关键。