由于科学技术发展水平的限制 ，直到 20世纪 80年代中期前 ，中医学文献在论及痴呆的病因病机时仍然统指“呆病”、“老年呆病”或“老年期痴呆”等。 80年代末和 9 0年代初期 ，始将血管性痴呆 (ＶａＤ)作为独立病种进行研究 ;9 0年代后期 ，中医学对ＶａＤ病因病机的认识进一步深入 ，提出了“毒损脑络”的病机假说 ，引发了我国中医和中西医结合工作者研究ＶａＤ病理机制和治疗的新热点。 2000年 ，《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》发表 ，对ＶａＤ的研究治疗具有重要指导意义。

　　1.智能的脏腑归属

　　中医学对ＶａＤ病因病机的认识途径主要是审证求因。理解ＶａＤ的发病机理离不开“神志病”等基本概念。中医学的“神志”应包括意识、智能和精神行为 ，而神志寄寓脏腑 ，脏腑是完成智能等生命活动的场所。

　　然而 ，智能的脏腑归属从古至今仍存有争议。概有二说 ，即心主神明、脑主神明和心脑共主神明。《素问·灵兰秘典论》云 :“心者 ，君主之官也 ，神明出焉。”明确了心与神的关系。中医学的心神论由此产生。《内经》称“心”为“五脏六腑之大主 ，精神之所舍也” ，将精神、意识、思维统归于心 ，曰“心藏神”。同时 ，又将神分属心肝脾肺肾 ，在心的统领下发挥作用 ，曰“五神脏” ，即《素问·宣明五气》所谓“心藏神 ，肺藏魄 ，肝藏魂 ，脾藏意 ，肾藏志。由此 ，“心主神明说”最终在《内经》中成为主流思想 ，脑被定为奇恒之腑 ，与五神脏区分开来。脑主神明说最早可能是受道家思想的影响 ，如《道藏·谷神不死论》云“头有九宫 ，上应九天 ，中间一宫 ，谓之泥丸 ，……乃元神所住之宫。”《存守九宫太乙紫房诀》认为“脑者 ，一身之灵宗 ，百神之命。”说明元神———经生成则藏居于脑 ，统领、主宰生命的一切活动。《素问·脉要精微论》所说的“头者 ，精明之府”是“脑主神明说”的主要论据之一 ;李时珍在《本草纲目》明确提出“脑为元神之府” ;王宏输在《医学原始》中指出 :“……耳目口鼻之所导入于脑 ，必以脑先受其象 ，而觉之 ，而寄之 ，而存之也。”说明人体得到感觉器官采集的信息后 ，经大脑做总处理 ，完成储存、记忆、重现的活动。王清任则在《医林改错》中更加明确指出 :“灵机记性在脑不在心”。将记忆功能的解剖定位在脑。随着现代解剖学和心理学知识的传播 ，认同此说的学者逐渐增多 ，脑主神明的理论不断完善。心脑共主神明说本于《内经》 ，参以西学 ，兼容两说。其代表人物张锡纯认为“人之神明 ，原在心与脑两处。神明之功用 ，原心与脑相辅而成”。神明又有体用之分 ，“神明之体藏于脑 ，神明之用发于心”。神志活动的产生 ，是由脑而达于心 ，由心而发露于外 ;心脑虽共主神明 ，但各有侧重 ，脑重在记忆、想象 ，心重在研究、思虑。这些发现与描述 ，奠定了当今研究痴呆等神经精神疾病的理论基础。

　　2.智能病状的病机

　　智能病状以记忆、语言、定向、概括、计算、判断、视空间能力等障碍为特征。早在《内经》中就已认识到人的精神、智能、视听感觉、肢体运动等都与“脑”和“髓”有着直接关系。《灵枢·海论》云 :“脑为髓海”。脑与髓海联系起来认识卒中后痴呆的病机为“毒损脑络” ，认为“毒”是脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出 ，蕴积过多而成 ，属内生之毒。其核心是邪气亢盛 ，败坏形体。中风后瘀毒、热毒、痰毒等可破坏形体 ，损伤脑络。中风急性期产生的病理产物 ，参与了细胞损伤链的过程 ，中医治疗可清除或抑制这些有毒物质产生。研究表明ＶａＤ病情恶化时 ，常出现表情呆滞 ，面色晦暗、如蒙污垢或兼面红微赤 ，口气臭秽、口中粘涎秽浊 ，溲赤便干或二便失禁 ，肢麻、颤动 ，舌强语謇 ，烦躁不安甚则狂躁 ，举动不经 ，言辞颠倒 ，苔厚腻、积腐、秽浊等瘀毒、热毒、痰毒壅盛 ，腐化秽浊 ，损伤脑络的症状和体征。因此认为“毒损脑络”是ＶａＤ病情加重的关键环节。

　　3.腑滞浊留

　　临床流行病学调查显示 ，腑滞浊留证出现的频率在认知损害但不符合痴呆诊断的可疑血管性痴呆组 (ＶＱＤ)是 4ｌ%，轻度ＶａＤ组为42%，中度ＶａＤ组 63%，但差异无显著性 ;而腑滞浊留证积分明显高于正常对照组和ＶＱＤ组 ，提示腑滞浊留是ＶａＤ发病的不可忽视的因素。老年人卒中后 ，风阳上逆 ，使胃气不降 ，通降迟缓 ，一方面使胃的“容纳少” ，气血生化不足 ，清窍失养 ;另一方面使肠的“传化迟” ，糟粕不能及时排出 ，停滞于肠腑而成浊毒 ，浊毒上扰清窍 ，皆可使智能、记忆受到不良影响。

　　ＶａＤ的形成是精亏、痰浊、瘀血、毒邪、风阳、浊留等多个病理因素协同作用的结果 ，还是某一因素发挥关键作用 ，目前还不清楚。ＶａＤ患者所表现的中医证候之间的辨别参数 ，对中医辨证具有独立的特异性 ，但对于鉴别其他原因的痴呆则不一定如此。此外 ，有些被普遍认可的ＶａＤ病机如气虚或气血不足 ，尚存在较大争议。由于缺乏有力的临床研究资料加以证实 ，目前就对这些假说的科学性下结论还为时过早。尤其是我们熟知的病机理论与ＶａＤ或卒中后认知损害的相关性 ，仅从传统的辨证结果是难以判定的。因此 ，在中医学理论指导下 ，进行大样本、多中心的ＶａＤ证候的临床流行病学调查及其与神经心理学、神经影像学和分子遗传学等的相关性研究 ，以揭示ＶａＤ发病机理 ，显得非常必要。

　　作者简介

　　田金洲教授 ，汉族 ， 19 56年生于湖北荆州。 19 78年毕业于湖北中医学院 ，获得学士学位 ;19 86毕业于湖北中医学院 ，获得硕士学位 ;19 89年毕业于北京中医药大学 ，获得博士学位。师从著名中医董建华、王永炎院士 ，主要从事老年性痴呆及其相关疾病防治。两次留学英国从事老年性神经心理学和分子免疫学研究。现任北京中医药大学东直门医院老年病科主任、主任医师、博士生导师 ，长江学者奖励计划特聘教授。英国曼彻斯特大学神经科研所研究员 ，国务院有突出贡献政府特殊津贴专家 ，国家药监局新药评审专家 ，延缓衰老委员会副主委兼秘书长 ，中国老年性痴呆科学家协会常务理事。