高血压是一种常见的合并症在Ⅰ型 (胰岛素依赖 )和Ⅱ型糖尿病人中 ，比无糖尿病人群至少为 2倍。全世界 2500万糖尿病人中约有 50%患高血压 (年轻人 25%、老年人 75 %)。有糖尿病的高血压两者的病人与一般人群相比 ，心血管病的相对死亡率增加 2. 5- 7. 2倍 ，为加上确诊的肾病 ，则增到 37倍 ，现已认识到约 80%的糖尿病人死于继发的大血管合并症。

　　治疗的非药物措施仍很重要 ，减肥包括限制热卡和增加体力活动 ，膳食低盐和低脂。

　　药物治疗必须考虑到一组代谢异常以胰岛素抗性和血脂。治疗第一终点为死亡率 ，到透析的时间 ，因费时而较少探讨 ，大多数研究用替代终点 ，为血压降低、左室肥厚回归、白旦白尿 /旦白尿减少。

　　1、利尿剂 :为糖尿病人个性肾素水平较低和盐敏感性更为显著 ，糖尿病人的高血压因周围血管阻力增高 ，利尿剂的血管扩张作用对之有利。早期研究显示的不良反应为血糖和 Hb A i c (糖基化血红旦白 )水平增高 ，因大多数用药剂量很大。现代临床实践已证实小剂量噻嗪类控制血压有效为 12. 5m g～ 25m g /日 ，与较大剂量的不良反应相比较少。S H E P (老年人收缩期高血压规划 )的亚组分析证实小剂量噻嗪类耐受好 ，对血糖、脂质和尿酸的影响是可以忽视的。更重要的是 S H E P报告了糖尿病队列心血管事件的发病率在应用小剂量噻嗪类后明显地降低。吲哚帕胺对血糖控制无不利影响 ，但用它来降低心血管事件的发病率与死亡率尚未得到证实。

　　2、β -阻滞剂 :在糖尿病病人使用时应慎重 ，因一般非选择性β -阻滞剂使病人对低血糖的警觉降低 ，而且延缓低血糖的恢复 ，同样对周围血管收缩的后果也受到影响。心脏选择性β -阻滞剂对血糖影响较少。β -阻滞剂增高血浆甘油三酯、降低 H D L - C ，但能降低心梗后糖尿病病人的发病率与死亡率。为无禁忌 ，为糖尿病合并缺血性心脏病患者可选用β ~1-选择性阻滞剂 ，但对血糖控制和肾脏保护无益。

　　3、 A C E I :一项Ⅰ型糖尿病 409例病人约 3年的临床试验用卡托普利与其他药物降压作用相当者比较 ，其联合终点 (死亡、造析和肾移植 )的风险降低 52%，说明卡托普利除降低压外有肾脏保护作用。 L a c o u r c i e r e等报告卡托普利预防高血压合并Ⅱ型糖尿病病人有微白旦白尿者 ，三年期间进展至出现白旦白尿的病人减少 ，而应用噻嗪类和美托洛尔虽也获得相应的降压效果 ，但对进展至白旦白尿无任何益处。 19 9 8年 U K - PO S试验证明 A C E I和β -阻滞剂 (阿替洛乐 )对高血压合并 N I D D M无差别。 19 99年 C A P P试验观察到与β -阻滞剂和利尿剂相比 ，卡托普利组各种原因的死亡、心脏事件、心梗等得到改善 ，发生糖尿病者明显减少 (14 %)。 19 9 8年 A B C D试验比较尼索地平和依那普利的 5年效应 ，依那普利显著减少心梗发作。 19 9 8年 F A C E T试验 3年随访福辛普和使严重心血管事件发生减少 ，同时死亡、心血管事件、心脏手术混合终点亦减少。 2000年 H O P E试验报告雷米普利对糖尿病 (Ⅱ型占多数 )的发病率减少 31%，心血管死亡、心梗、率中及各种原因死亡人数均明显减少。

　　4、钙拮抗剂 :上述 A B C D试验中 (长作用二氢吡啶 )尼索地平与依那普利组均用到相当的血压控制。钙拮抗剂作为一类药对酬及脂代谢作用均为中性。有报告维拉帕米改善糖耐量 ，亦减轻左心肥厚。 19 9 3年一些研究显示二氢吡啶类短期应用减轻旦白尿 ，但长期随访中能持久。 19 9 6年一项随机、前瞻性研究非二氢吡啶类地尔硫■二年的观察 ，与硝苯地平相比 ，对合并Ⅱ型糖尿病病人的旦白尿显著减轻。 19 9 7年随机双盲研究一年 ，尼索地平较一种 A C E I显示对Ⅰ型糖尿病高血压病人的肾小球滤过率 (G F R )减退速度较为缓慢 ，但用 A C E I组旦白尿减移 47%，二氢吡啶组旦白尿增多 11%。两组的平均 24小时动脉压相似 ，提示两种药物对肾脏所起保护作用的机制不一。 19 9 6年用二氢吡啶钙拮抗剂伊拉地平和缓释硝苯地平对Ⅱ型糖尿病高血压病人 ，肾功能受损者观察了 5月 ，降压效果相同 ，均未减轻旦白尿。 19 9 8年 H O T研究证实长效二氢吡啶非洛地平对 N I DD M高血压有效。 F A C E T试验 3年随访显示氨氯地平达到目标血压者比福辛普利多 (各为 73. 8%比 64. 3%)但福辛普利组死亡 ，心血管事件和心脏手术措施混合终点发生者少 (已于前述 )。

　　5、血管紧张素Ⅱ拮抗剂 : 19 9 6年第一项研究比较洛沙坦与美托洛乐对 20例高胰岛素血症的高血压病人研究比较 ，对胰岛素敏感性、胰岛素分泌、糖耐量、脂变及脂旦白的影响 ，其结果为洛沙坦降压校明显 ，但对所测试的各种指标两种药物均无任何影响 ，提示两药在代谢上均为中性的。

　　结语 : A C E I应作为高血压Ⅱ型糖尿病治疗的一种选择。应衡量β -阻滞剂和利尿剂有利于预防中风、心梗和 A C E I有利于肾病的发展减慢 ，并应注意各种药的不利方面 ，要对个体病人的风险因子选择适当的抗高血压药物。一方面尚需等待进一步长期研究的结果。