大会举办了“肥胖和糖尿病”专题报告会 ，讨论肥胖与 2型糖尿病的关系 ，现将有关资料综述如下。

　　肥胖和 2型糖尿病是全球性医学难题 ，其患病率正逐年上升 ，据世界卫生组织 (ＷＨＯ)报告 ，全球范围内肥胖患者超过 5亿 ，主要分布在发达和发展中国家 ，肥胖作为一种慢性疾病正严重威胁着人类健康。在美国 ，成人中 2型糖尿病患病率高达近 8%，其中有超过 9 0%新诊断的糖尿病病人属于肥胖患者。由于肥胖症本身及与之密切相关的 2型糖尿病、心血管疾病、卒中、骨关节病及某些类型的肿瘤已严重影响人们的生活质量并缩短寿命 ，因此减轻体重是预防和延缓以上疾病发生、发展的第一步 ，从目前情况来看 ，减重治疗还强调不够。

　　肥胖和 2型糖尿病的流行病学研究

　　肥胖是遗传和环境因素交互作用的结果影响肥胖的因素很多 ，包括遗传、运动、营养、吸烟、妊娠、内分泌代谢因子、种族、年龄、性别及社会发达程度等 ，其遗传背景可能仅使个体存在肥胖的易感性 ，发病与否还受到环境的影响。以体质指数 (ＢＭＩ)作为衡量肥胖的指标 ，尽管在抗肥胖环境中 (低热量饮食 +适量运动 )，肥胖易感个体的ＢＭＩ仍较非易感个体高 ，但远远低于致肥胖环境 (高脂饮食 +缺乏运动 )中的易感个体 ，也就是说环境因素放大了肥胖的遗传效应。

　　产生肥胖的主要原因是能量摄入和消耗失衡 ，导致脂肪的过量储存。随着社会的发展 ，人们的生活质量也逐年提高 ，一方面大量美味、高热量饮食不断刺激着人们的食欲 ，另一方面便捷舒适的交通工具、久坐的工作和生活环境使体力活动明显减少 ，肥胖也随之而产生。一组资料显示 :在美国的儿童中 ，日常体育锻炼的人数比例已从 19 69年的 80%下降到 19 9 9年的20%。可以说 ，人们目前已处于一个滋生肥胖的环境中 ，以下是四组相关资料统计 :

　　①目前全球有 2. 5亿 (约 7%)成年人的ＢＭＩ超过 30， 5～ 7. 5亿人ＢＭＩ在 25～ 30之间 ;② 15年累积资料显示 ，在美国的白种人和黑种人 ，无论是在ＢＭＩ <25还是ＢＭＩ >25的人群中 ，体重的变化都呈逐年增加趋势 ;③在美国的少年儿童中 ， 19 63～ 19 70年超重的发生率为 4%～ 5%，而到 19 9 9年已经增加到 13%左右 ;④根据目前的发展趋势 ，在美国、英国、澳大利亚、毛里求斯等国家 ，预计未来 30年中肥胖的患病率将增加 1倍。

　　肥胖是 2型糖尿病的主要危险因素肥胖和 2型糖尿病密切相关 ，因为脂肪组织的增多势必产生胰岛素抵抗和增加 2型糖尿病的危险。ＷＨＯ预计 2010年糖尿病患者的数量将从 2000年的 1. 5亿上升到 2. 21亿 ，增加近 46%。当然 ， 2型糖尿病的产生也是环境因素作用于遗传基因的结果 ，最典型的例子是居住在美国的皮马 (Ｐｉｍａ)部落印第安人 2型糖尿病的患病率为 55%，远远高于生活在墨西哥山区的皮马人 ，因为后者食品不丰富 ，体力活动强度大 ，ＢＭＩ较低。通过对皮马印第安人前瞻性纵向研究还发现 :①胰岛素介导的葡萄糖清除率和早期胰岛素对血糖反应性下降是正常糖耐量向 2型糖尿病转化的独立预测因素 ;②腹部皮下脂肪细胞体积增大与高胰岛素血症、胰岛素抵抗及糖耐量异常密切相关 ，也是发生 2型糖尿病的危险因素 ;③糖尿病患者血浆中脂联素 (ａｄｉｐｏｎｅｃｔｉｎ)的浓度明显低于非糖尿病患者 ，并且脂联素浓度高的个体患糖尿病的几率明显小于低浓度者。

　　脂肪组织与胰岛素敏感性脂肪组织具有多种内分泌、旁分泌及自分泌功能 ，现已发现脂肪细胞分泌多种脂肪细胞因子 ，对全身各器官系统 (其中包括脂肪组织本身 )具有重要调节功能 ，如肿瘤坏死因子α(ＴＮＦ -α)、纤溶酶原激活物抑制物 - 1(ＰＡＩ -1)、胰岛素样生长因子 - 1(ＩＧＦ - 1)、ＩＧＦ结合蛋白 (ＩＧＦ -ＢＰ)、雌激素、瘦素 (ｌｅｐｔｉｎ)、脂联素、抵抗素 (ｒｅｓｉｓｔｉｎ)等 ，许多因子的生理功能尚不清楚 ，而且新的调节因子还在不断地被发现。

　　脂肪细胞因子与胰岛素抵抗密切相关。①ＴＮＦ -α阻碍胰岛素受体及其底物 (ＩＲＳ)- 1/ＩＲＳ - 2酪氨酸磷酸化 ，从而影响胰岛素的信号传导 ;②瘦素对β细胞具有双重作用 ，它一方面通过抑制胰岛素分泌而引起胰岛素抵抗 ，另一方面又能保护 β细胞免遭游离脂肪酸的毒性作用 ;③抵抗素是肥胖和胰岛素抵抗联系的中介 ，直接参与胰岛素抵抗的发生 ;④生理剂量的脂联素能促进脂肪酸的燃烧及耗能 ，改善肥胖鼠及 2型糖尿病患者的胰岛素抵抗。

　　脂联素是由脂肪细胞分泌的一种与细胞外基质相互作用的血浆蛋白 ，肥胖者中脂联素浓度明显低于非肥胖者 ，并且与体质指数、腰臀围比、平稳的血糖水平有显著相关性 ，减轻体重可增加血浆脂联素浓度 ，表明脂联素在肥胖患者中的表达可能存在负反馈抑制。研究表明 ，脂联素还可通过补体Ｃｌｑ的受体之一ＣｌｑＲｐ的介导作用 ，抑制巨噬细胞吞噬活性和脂多糖诱导的ＴＮＦ -α的产生。

　　治疗肥胖是预防 2型糖尿病的基础生活方式的调整是减轻体重的有效手段美国糖尿病预防项目 (ＤＰＰ)研究发现 ，在ＩＧＴ人群中 ，体重下降 7%，就能减少 58%的糖尿病发生率 ，同时认为生活方式的调整 (合理的饮食和加强运动 )可以降低体重 ，预防和延缓 2型糖尿病的发生。最近完成的一项ＤＰＰ研究 :3 234名空腹和餐后血糖异常的患者随机分成三组 ;安慰剂组、二甲双胍组 (850ｍｇ ，ｂｉｄ)和合理的饮食 +加强运动组 ，其中第三组要求减轻至少 7%的体重和每周坚持体育锻炼至少150分钟 ，三组的平均年龄为 51岁 ，平均ＢＭＩ为 34. 2， 8年以后 ，三组中糖尿病的发生率分别为 11. 0%、7. 8%和 4. 8%，与安慰剂组相比 ，二甲双胍组糖尿病的发病率下降了 31%，合理饮食 +加强运动组则下降 58%。以上资料提示 ，生活方式的调整 (合理饮食和加强运动 )和二甲双胍治疗都能显著降低高危人群中糖尿病的发生率 ，前者效果更显著。芬兰的另一项调查也发现 ，低脂、粗纤维饮食 +适当的体育锻炼能明显降低糖尿病的发生率。

　　合理的饮食结构还需因人而定 ，但一般来说成年男、女每天总热卡的摄入量分别为 1500～ 1800千卡和 1200～ 1500千卡。适当的运动包括制定一个科学的锻炼计划 (如参加有氧操训练 )以及增加日常生活中的运动量 (如爬楼梯等 )。一个普遍能接受的减肥计划可以在 20～26周内使体重减轻约 7%，它需要医师和病人的积极配合和坚持。

　　药物治疗在肥胖症中的应用

　　当以合理饮食和加强运动为基础的单纯行为治疗对某些患者减重及保持体重不够有效时 ，需要加用药物治疗。目前药物治疗的主要手段是抑制食欲、增加饱腹感及阻止营养物质的吸收 ，常用的药物有西布曲明和奥利司他。西布曲明 (ｓｉｂｕｔｒａｍｉｎｅ)为口服中枢作用的减肥药 ，作用机制为抑制中枢神经细胞对 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取 ，降低食欲 ，同时还可通过机体产热促进脂肪组织的消耗 ，从而降低体重。在欧洲 8个医学中心联合进行的一项双盲、随机、安慰剂对照研究中 ， 605例肥胖患者 (ＢＭＩ 30～ 45)口服西布曲明 (10ｍｇ/ｄ)6个月 ，其中 467名 (77%)体重减轻超过 5%同时甘油三酯、低密度脂蛋白、胆固醇、胰岛素、Ｃ肽及尿酸水平都明显降低 ，而高密度脂蛋白水平较对照组明显上升。西布曲明的主要不良反应为头痛、便秘、乏力、口干和轻度血压升高。不适合人群包括 :未控制的高血压、冠心病和其他心血管疾病、肺部高压、心脏瓣膜疾病及使用氟苯丙胺者。

　　奥利司他 (ｏｒｌｉｓｔａｔ)是一种非中枢作用的减肥药 ，是胃肠道胰脂酶的抑制剂 ，可以抑制胃肠道对摄入食物中 30%的甘油三酯的吸收 ，从而促进能量负平衡达到减肥效果。在为期 1年的对 688例受试患者的临床观察中 ，药物组和对照组都用低热量饮食控制 ，奥利司他组平均体重下降 10. 2%(10. 3ｋｇ)，对照组为 6. 1%(6.1ｋｇ)。其中 435例完成了为期 2年的后续研究 ，第一年中给予低热卡饮食 ， 57. 1%继续服用奥利司他的患者体重保持减轻 >5%，而对照组仅为 37. 4%;第二年给予正常热量饮食后 ，继续服用奥利司他的患者体重的重新增加仅为改服安慰剂组患者体重增加的 1/2，而安慰剂组患者改服奥利司他平均体重在原来基础上再减少 0. 9ｋｇ，说明饮食控制与药物治疗要同时进行 ，缺一不可。同时也说明 ，减肥之后要保持体重相当不易。

　　肥胖的治疗需要患者的积极配合

　　ＤＤＰ研究提示 ，为了减少糖尿病的发生 ，人们并不需要达到理想化的体重和进行剧烈的体育运动。仅需减轻 7%的体重和每周 5次每次 30分钟的轻松散步就足以使患糖尿病的风险减少 50%。但是许多病人并没有意识到 2型糖尿病、心血管疾病的发病风险与超重及缺少运动有关 ，当然也有不少肥胖患者意识到了这一点并正积极采取措施 ，而医师乃至全社会都应为他们创造一个良好的、积极的环境。