李忆农

　　骨质疏松指以骨量减少 ，骨组织微结构破坏 ，导致骨脆性增加和易骨折的疾病。多见于中老年人 ，表现为腰酸背痛 ，四肢僵硬 ，晨起和久坐后为重 ，夜间有自发痛 ，容易发生骨折。糖尿病人发生骨质疏松症更为常见。

　　糖尿病患者发生骨质疏松症的原因主要有 :

　　1、胰岛素不足 ，使蛋白质分解增加 ，合成受抑制 ，造成了负氮平衡。蛋白质是构成骨架的基本物质 ，蛋白质减少可导致骨基质减少 ，使钙、磷不能在骨骼中沉积 ，而造成骨质疏松症。另一方面胰岛素又是软骨和骨生长的调节因子 ，对软骨和骨的形成有直接刺激效应。能激发糖蛋白及胶原蛋白的合成 ，还参与骨矿化效应 ，对钙吸收和骨矿化可能起间接的作用。糖尿病骨质减少和缺乏胰岛素及维生素Ｄ代谢异常有密切关系。糖尿病并发骨质疏松与胰岛功能的关系 ，骨密度降低者血清骨钙素ＢＧＰ和Ｃ肽呈同步降低 ，说明 2型糖尿病患者的骨质疏松可能与胰岛功能降低有关。

　　2、我国人均每日钙的摄入量偏低 ，加之糖尿病病人严格控制饮食 ，不注意钙的补充 ，血钙水平低可引起继发性甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺激素分泌增多 ，可动员钙进入血循环 ，又加重了骨质疏松。

　　3、病人患糖尿病时 ，从尿中大量排出葡萄糖的同时 ，钙也从尿中排出 ，加重钙丢失。

　　4、糖尿病病人合并肾病时 ，维生素Ｄ在肾脏受阻 ，不能转变成有活性的维生素Ｄ ，结果导致小肠钙吸收减少 ，肾脏排泄钙、磷增多 ，骨钙沉着减少。

　　5、糖尿病患者的骨密度变化与性激素水平 :男性患者腰椎ＢＭＤ和女性患者髋部ＢＭＤ分别低于同龄对照 ，雌二醇和孕酮水平分别与第 2、3腰椎ＢＭＤ相关 ，2型糖尿病患者腰椎骨密度下降主要与性激素水平相关 ，而髋部ＢＭＤ主要受糖尿病的影响。

　　6、类胰岛素生长因子 -1(ＩＧＦ -1)与糖尿病合并骨质疏松 :2型糖尿病合并骨质疏松组骨密度值与ＩＣＦ -1关系最为密切 ，骨形成减少是 2型糖尿病合并骨质疏松的原因之一 ，而类胰岛素生长因子 -1(ＩＧＦ -1)的减少与 2型糖尿病的骨形成减少有关。

　　补充胰岛素 ，严格控制血糖 ，在此基础上 ，针对骨质疏松进行预防和治疗。

　　( 1)补钙和维生素Ｄ :补钙仅能延缓但不能阻止绝经期后的骨量丢失 ，维生素Ｄ可以促进小肠钙的吸收 ，促进骨矿化和作用于成骨细胞骨钙素增高。

　　( 2)雌激素 :可抑制骨的吸收 ，降低骨的再塑造率 ，预防骨量丢失和骨折。但雌激素对较严重的骨质疏松妇女不能重建骨量 ，缺乏依从性 ，常因对肿瘤如乳腺癌和子宫内膜癌的担忧或其他副作用而撤药 ，需定期查妇科和乳腺。

　　( 3)降钙素 :因中年妇女雌激素缺乏可引起甲状旁腺功能亢进 ，降钙素作用减弱 (降钙素可抑制破骨细胞活性极其增殖 ，促进骨形成 ，并对骨质疏松性骨痛有良好止痛疗效 ) ，ＶＤ活力减弱。有密钙息 (Ｍｉａｃａｌｃｉｃ，鲑鱼降钙素 )和益钙宁 (鳗鱼降钙素 )。降钙素可降低高周转性骨病的骨钙丢失 ，抑制破骨细胞活性 ;刺激成骨细胞形成及活性 ;抑制溶骨活性 ;对痛性骨病有止痛作用。骨质疏松降钙素用法 :50-100ＩＵ皮下或肌注 1/日或隔日 ;100ＩＵ鼻内给药 1-2/日 ;(益钙宁 10Ｕ 2/周或 20Ｕ肌注 1/周)不良反应为恶心呕吐、头晕和面部潮红 ，偶有多尿和寒战 ，罕有过敏反应。

　　( 4)二磷酸盐 :福善美 (阿仑膦酸钠 ，Ａｌ -ｅｎｄｒｏｎａｔｅ，10ｍｇ/片 ，10ｍｇ 1/日 )。其作用机理是 :当破骨细胞与覆盖二磷酸盐的矿物质接触时 ，其溶解矿物质的功能受到抑制。诱导成骨细胞产生能使破骨细胞聚集的抑制因子 ，降低骨的转换 ，使骨量增加。应用时的注意事项 :有低血钙和ＶＤ缺乏者应在用之前纠正。给药必须与进食分开 (与钙同时服用时 ，吸收率降低 ) ，在服用后半小时不能平躺 ，防止对口腔和食道的损伤。副作用 :上胃肠粘膜的局部刺激症状 ，如腹痛腹胀 ，消化不良 ，食道溃疡 ，吞咽困难 ，很少有过敏。半衰期 72天 ，福善美还治疗ＰＡＧＥＴ病 ，恶性高钙血症。

　　( 5)依普拉封 (Ｉｐｒｉｆｌａｖｏｎｅ)为异黄酮 ，新的非激素类治疗药物 ，有雌激素作用 ，但无雌激素固有的特性 ，它既抑制骨吸收 ，也促进骨形成。用法 : 600ＭＧ 1/日 ，用 1年。

　　( 6)氟化物 :使骨量增加 ，但韧性不增加。药物有单氟磷酸二钠 ，Ｌ -谷氨酸单氟磷酸二钠 ，使骨折发生率下降。