注：a 血皮质醇检查不同标准间比较，Fisher确切P检验，50%与1.8μg/dl和5μg/dl之间，P=0.000；尿皮质醇检查，两标准比较，χ2=14.112，P=0.000
   
    b 血皮质醇检查不同标准间比较，50%与1.8μg/dl之间，χ2=11.278，P=0.001，50%与5μg/dl之间，χ2=7.147，P=0?007，1.8μg与5μg之间，χ2=0.545，P=0.460
   
    c 由于利用50%为诊断标准所得准确性太差，增加抑制后尿游离皮质醇在正常范围一项，使部分不能抑制到正常范围的库欣病人结果计算入不抑制组，这一标准划分计划不影响类库欣组；NL：normal limits正常范围  
   
    4.3  8mg地塞米松抑制试验  库欣组中，总的8mg地塞米松抑制试验诊断结果，检查血的准确性73.4%，尿的准确性为78.9%，两者准确性均较低，且数值接近，差异无显著性，实际检查结果与准确性见表3。从表3中看8mg地塞米松能抑制的准确性较高，能被抑制的病例基本提示为库欣病；按病因分类，8mg地塞米松抑制试验结果显示库欣病中，检查尿游离皮质醇，65例病人被抑制(82.3%)，检查血皮质醇，65例病人被抑制(61.9%)；肾上腺腺瘤或异位ACTH综合征中，检查尿游离皮质醇，58例病人不被抑制(92.1%)，检查血皮质醇， 53例病人被抑制(93.4%)。
   
        表3  8mg地塞米松抑制试验结果与准确性  例(%)  
   
       
    午夜一次法的8mg地塞米松抑制试验，本组病例中仅14例库欣病病人完成检查，以血皮质醇对照，有12例被抑制(85.7%)，2例未抑制。
   
    4.4  库欣组手术前病因诊断准确性  近5年73例库欣综合征手术病人中，手术前诊断为库欣病41例(56.2%)，非库欣病32例(43.8%)；手术后病理，库欣病为39例(53?4%)，非库欣病34例(46.6%)，手术前诊断与病理结果比较，χ2=0.111，P=0.739，基本相符，实际手术前诊断正确性达97.3%。
   
    5  讨论
   
    完全正常人从临床上是比较容易与库欣综合征区分开的，临床实际工作主要鉴别是一些类似库欣的情况，如肥胖伴月经紊乱、多毛、皮肤出现条纹，这类病人，经过现代临床检查，往往由于生化与影像检查结果在正常异常之间波动，临床确定库欣综合征或排除诊断困难。由于病人病情不典型，也不严重，一些复杂或侵入性检查指征不强烈，临床常规生化与激素测定、临床试验结果的准确性与判断标准就显得十分重要。库欣综合征与类库欣病人的鉴别，单一ACTH、血尿皮质醇测定是不能确定诊断的，需要多项指标综合分析［1， 9］，这其中就包括目前在大多数临床中心仍在做的地塞米松抑制试验。
   
    1mg地塞米松抑制试验有很多缺陷：轻度柯兴可能被抑制；类库欣情况可高达30％不抑制，出现较高的假阳性。作为筛选试验，在临床上比较重要的是相对较少遗漏，因此，1mg地塞米松抑制试验判断标准定位应该是有相当高的敏感性，这一设计必然存在较高的假阳性率。在本文类库欣病人中，采用1.8μg/dl作标准，将使一半以上的类库欣病人误以为库欣综合征，需要进行更复杂的检查，因此，以5μg/dl作标准，仅5％的库欣病人可能遗漏，但这类病人临床多不典型，定位不明确。如此在判断1mg地塞米松抑制试验结果时，可结合两个标准分析：血皮质醇小于1.8μg/dl的可基本排除库欣综合征诊断，部分在1.8～5μg/dl之间的，可结合临床进一步判断，大于5μg/dl需要进一步检查明确库欣综合征的诊断。
   
    库欣综合征定性诊断中，最重要的有血皮质醇昼夜节律，24h尿游离皮质醇量，2mg地塞米松抑制试验结果，只有这些方法不能定性，临床仍高度怀疑，才进行其他临床试验［1］。本文结果中，无论单独以血或尿皮质醇结果判断，在库欣组，2mg地塞米松抑制试验结果基本都接近或超过90%，统计学处理，显示2mg地塞米松抑制后，以血皮质醇低于5μg/dl排除库欣综合征较好，它同时减少了一些假阳性；以24h尿游离皮质醇抑制前后比较低于50%，同时能到正常范围较好；血尿皮质醇结合观察，结果可能更满意。
   
    无论用什么标准，2mg地塞米松抑制试验在类库欣组都有很高假阳性率，不能满足临床需求，也是该临床试验敏感性低的注意原因：文献中，它的敏感性只达79％，特异性只在74％，诊断准确性为71％［10］。这类库欣病人2mg地塞米松不抑制的部分原因可能是病人的血尿皮质醇大多在正常上限或稍超过正常，服地塞米松后由于体内有促皮质醇升高因素，不能象正常人一样完全抑制。在临床上，如果这类病人血皮质醇昼夜节律，24h尿游离皮质醇定量多次检查仍有问题，就可能需要其他临床试验方法［11］，如促肾上腺皮质激素释放激素(corticotrophin， CRH)兴奋试验，地塞米松结合CRH兴奋试验。
   
    大剂量地塞米松抑制试验结果与文献类似，对库欣综合征似病因判断较差，不能满足临床诊断需要，但如果试验结果被抑制，还是能够提示库欣病的诊断；从病因本身分析，非库欣病的库欣综合征病人，大剂量地塞米松抑制试验是不抑制的，只是库欣病检查结果有较高比例(最低17.7%)不抑制。所幸库欣病因诊断，结合影像学检查、其他临床试验结合，本文资料和文献显示是能从临床上区分绝大多数情况［1］。
   
    库欣综合征的定性诊断方面，小剂量地塞米松抑制试验对真正的库欣病人有较好的诊断准确性，对类库欣病人，无论用什么判断标准，都有较高的假阳性率，但结合临床表现与生化、激素测定结果，还是能够排除大部分类库欣病人。一些新项目，如CRH兴奋试验由于价格等因素，尚不能在国内大规模开展，同时它本身也有一定的局限性如需要非常灵敏的激素水平测定技术［10］，也需要在类似库欣综合征的病人中大规模检验。由于库欣综合征本身的复杂性，结合临床症状体征，必要的重复检查和随访，目前对疑似库欣病人仍是明确诊断的主要方式。
   
                                【参考文献】
   
    1  Findling JW，Raff H.Diagnosis and differential diagnosis of Cushing’s syndrome.Endocrinol Metab Clin North Am，2001，30：729-747.   
    2  Simard M.The biochemical investigation of Cushing syndrome.Neurosurg Focus，2004，16：E4.   
    3  陈灏珠.实用内科学，北京：人民卫生出版社，2001，1104.   
    4  罗邦尧.肾上腺疾病诊断与治疗学，上海：上海科技教育出版社，1995，58-59.   
    5  Nieman LK.Diagnostic tests for Cushing’s syndrome.Ann N Y Acad Sci，2002，970：112-118.   
    6  陈敏章.中华内科学，北京：人民卫生出版社，1999，3704.   
    7  http：//www.niddk.nih.gov/health/endo/pubs/cushings/cushings.htm.   
    8  Meier CA，Biller BM.Clinical and biochemical evaluation of Cushing’s syndrome.Endocrinol Metab Clin North Am，1997，26：741-762.   
    9  史轶繁.协和内分泌和代谢学，北京：科学出版社，2000，1130.   
    10  Findling JW，Raff H.Newer diagnostic techniques and problems in Cushing’s disease.Endocrinol Metab Clin North Am，1999，28：191-210.   
    11  Bonelli FS，Huston J III，Carpenter PC，et al.Adrenocorticotropic hormone-dependent Cushing’s syndrome：sensitivity and specificity of inferior petrosal sinus sampling.AJNR，2000，21：690-696.转贴于