类风湿性关节炎(RA)的规范化治疗应强调早期治疗、联合用药及个体化的治疗原则。每例患者一旦确诊应尽早开始正规治疗。既要通过一线非类固醇类抗炎药(NSAIDs)等缓解关节肿痛和全身症状,又要及时联合慢作用抗风湿药(SAARDs)或称缓解病情抗风湿药(DMARDs)以控制病情发展。同时,还必须为患者选择治疗效果最好、又无明显不良反应的个体化治疗方案。……
类风湿性关节炎 (RA)的规范化治疗应强调早期治疗、联合用药及个体化的治疗原则。每例患者一旦确诊应尽早开始正规治疗。既要通过一线非类固醇类抗炎药 (NSAIDs)等缓解关节肿痛和全身症状 ,又要及时联合慢作用抗风湿药 (SAARDs)或称缓解病情抗风湿药 (DMARDs)以控制病情发展。同时 ,还必须为患者选择治疗效果最好、又无明显不良反应的个体化治疗方案。
1.早期治疗
国际公认的RA治疗窗口期为 3个月 ,即患者在发病 3个月内可出现关节滑膜或软骨破坏 ,并应开始DMARDs治疗。及时正确地应用DMARDs可使大多数患者病情完全缓解。仅少数患者可能属难治性RA ,需试用不同的DMARDs联合治疗方案、新型免疫抑制剂或其它方法。
2.联合用药
少数轻症RA病例单用一种DMARD可能有效 ,但大多数病例需同时应用两种或两种以上的DMARDs才能使病情得到控制。国内外常用的联合用药组合是甲氨蝶呤 (MTX)+柳氮磺吡啶(SSZ);MTX +羟氯喹 (HCQ)?SSZ +HCQ及MTX +SSZ +HCQ等。近几年 ,来氟米特作为一种新型免疫抑制剂在RA中的应用日趋广泛 ,而且该药可能与MTX、SSZ及HCQ等有协同作用。此外 ,环孢素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制剂与DMARDs联合应用的疗效亦优于各自的单一治疗。
美国风湿病学会 2002年对RA治疗指南进行了修订。与 19 9 6年提出的指南相比 ,最明显的变化有三点 :(1)新增加了 5种治疗药物 ,包括来氟米特 ,etanercept、infliximab、环孢素及米诺环素。
(2)将免疫吸附疗法列为RA的治疗方法之一。 (3)将MTX的推荐剂量从 (7. 5~ 15)mg/周增至(7 . 5~ 20)mg/周。
在临床上 ,有些轻症RA患者经一种DMARD治疗病情可能获得缓解 ,甚至在数月甚至更长时间内病情稳定。但是 ,其中不少患者可出现病情反复 ,尤其血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白的患者 ,病情出现反复更为常见 ,说明临床症状改善与病情完全缓解并不等同 ,血清中自身抗体滴度明显减低是病情完全控制的必要条件。因此 ,在注意避免药物不良反应的同时 ,必须给予RA患者足量、足疗程的DMARDs联合治疗。
3.个体化治疗方案
RA治疗方案的个体化可使患者病情得到长期缓解 ,而且能减少不良反应的发生。因此必须尽可能地为患者选择疗效及耐受性均最为理想的个体化治疗方案。单纯强调疗效忽视药物不良反应或担心出现不良反应而不给予规范治疗的倾向均不可取。
NSAIDs是缓解RA症状的主要药物 ,如萘丁美酮、双氯芬酸、尼美舒利、美洛昔康及塞来昔布、罗非昔布等。这些药物大多对缓解RA的症状效果明显 ,起效较快。但是必须尽早加用DMARDs ,并根据病情考虑是否与 2种甚至 3种DMARDs联合应用。一般可先给患者疗效较好的NSAID ,至症状缓解后将NSAID减至较小剂量 ,并加用一种DMARD。若无不良反应 ,根据病情可再加 1种或 2种DMARDs,直至症状明显缓解、血清中自身抗体滴度下降。然后 ,可考虑将DMARDs改为维持量 ,以 1种或 2种DMARDs配以最小剂量的NSAID直至病情完全缓解。
此外 ,个体化方案的选择中应特别注意患者的个体差异。对重症RA或血清中有高滴度自身抗体及多种自身抗体阳性者给予二联或三联DMARDs ;对有磺胺药过敏史者应避免应用SSZ及塞来昔布 ;年轻RA患者不用雷公藤 ;而对于难治性RA患者 ,可采取免疫净化 (如免疫吸附 )等治疗 ;对于关节腔积液者应及时给予穿刺抽液及关节腔内注射倍他米松或醋酸去炎松 (<4次 /年 )等药物。帕夫林、雷公藤及正清风痛宁等对RA均有治疗作用 ,但这些药是否能减缓或阻止RA患者的滑膜破坏尚需进一步研究。
4.难治性RA的治疗
一般将经正规足疗程DMARDs治疗仍不能缓解的RA称为难治性RA。对于其治疗方法国内外已有不少探索。
(1)新型免疫抑制剂的选择 :新型免疫抑制剂可能对难治性RA有效。例如 ,对经MTX正规治疗无效的患者加用或换用来氟米特可使患者的病情明显缓解 ,血清中抗体滴度下降。环孢素A可使部分经MTX、SSZ及HCQ等治疗无明显效果的患者病情减轻。最近临床观察表明 ,Etaner cept等生物制剂对难治性RA有良好的治疗效果。但是 ,此类药物的不良反应较多。
(2)CTX冲击治疗 :近几年来 ,国内外不少研究发现 ,CTX小冲击 (400mg ,两周 1次 )或大剂量(800mg , 2~ 4周 1次 )治疗对病情顽固、长期不能缓解的RA患者有效。
(3)激素的应用 :对于关节肿痛明显、经正规DMARDs治疗长期不能缓解的难治性RA患者 ,在无禁忌证的前提下加用小剂量激素 (泼尼松≤ 10mg)。个别患者可能需要短期应用泼尼松 15~3 0mg/日 ,症状减轻后尽快减量。对于关节积液长期不消退者可行关节腔穿刺抽液并局部注射激素。
(4)免疫净化治疗 :免疫吸附、单个核细胞清除及血浆置换等免疫净化治疗对难治性RA的疗效肯定。但是 ,必须严格掌握适应证 ,免疫净化治疗仅适用于正规治疗无效、血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性RA患者。同时 ,应强调与 2种以上DMARDs联合应用 ,才能使病情长期缓解。
(5)外周血干细胞移植 :外周血干细胞移植对难治性RA的疗效确切 ,但部分患者可出现复发 ,长期疗效尚待进一步研究。因该疗法有一定风险 ,且费用昂贵 ,应仅用于其它治疗无效的重症难治性RA。
(6)其它 :滑膜切除术对长期滑膜炎、经久不愈者效果明显 ,且对缓解全身症状有益。关节畸形影响功能者可考虑关节置换。此外 ,放射性滑膜切除术及关节腔内甲氨蝶呤注射对迁延不愈的滑膜炎均有较好疗效。
综上所述 ,经正规的NSAIDs及DMARDs治疗 ,大多数RA患者均可以完全缓解。而早期规范化治疗是使患者的病情长期缓解的关键。
最好在关节发生结构性破坏的初期 ,施行外科治疗
对RA应早期积极进行药物治疗 ,当保守治疗无效时 ,应及时考虑手术治疗。对于每一个关节施行手术的时机 ,最好选择在发生结构性破坏的初期。
RA通常累及全身多个关节 ,同时也累及其他脏器和系统 ,在施行手术后 ,RA患者并发症较多 ,诸如晚期感染 ,晚期关节松动 ,假体磨损等。RA患者对感染的敏感性也增高 ,人工全膝关节置换术后RA患者的感染危险性较骨关节炎患者高 2. 7倍。因此术前评估与准备极其重要。一、术前评估及处理
1.精神心理准备 :RA患者多表现为“类风湿人格” ,表现为情绪消沉、意志力弱 ,甚至有绝望无助感 ,以致患者术后不能很好地配合医务人员进行积极的康复锻炼。故应在术前了解并评估患者的康复欲望和能力。
2.术前综合评价 :①进行颈椎X线检查 ,包括过伸过屈侧位 ,检查寰枢关节是否稳定。②人工关节手术前应发现和消除明显的感染病灶 ,以防术后产生手术部位的血源性播种 ,如拔除龋齿 ,发现并治疗尿路感染等。③尤其要注意局部软组织问题 ,由于许多病人服用免疫抑制剂 ,加上疾病本身均造成表皮变薄变脆 ,毛细血管脆性增加。Garner等发现 ,与非RA病人相比 ,RA病人切口延迟愈合率要高 2倍。④对于病人术后参加治疗的意愿和能力进行评估。
3.药物相关的问题 :许多病人长期接受激素治疗 ,约有 10%的患者在手术时仍服用激素 ,因而肾上腺皮质功能受到抑制 ,必须补充激素以满足手术应激的需要。几乎所有的病人都服用非类固醇类抗炎药 ,后者可增加术中和术后出血 ,引起胃肠道出血。仔细检查出凝血时间很有帮助 ,偶尔需要输血小板。有些病人长期接受免疫抑制剂治疗 ,应考虑药物对术后感染和切口愈合的影响。除了影响伤口愈合外 ,青霉胺与金制剂还可能引起肾脏损害 ,导致蛋白尿 ,偶尔可发生肾病综合征。4.手术顺序的选择 :RA累及全身多个关节 ,晚期病人常有多关节手术的指征 ,选择正确的手术顺序对患者术后康复训练及疗效十分重要。
二、外科治疗的方法
因病变部位和病程进展的不同 ,治疗RA的手术种类多样。但一般情况下 ,都可用以下四种方法概括 :
1.滑膜切除术 :RA早期多伴有关节的滑膜炎症 ,经过一段时间 (半年左右 )的严格内科治疗而没有好转时 ,就应选择外科治疗 ,最好的选择就是滑膜切除术。一次手术清除大量病变的滑膜 ,去除了类风湿因子攻击的靶器官 ,减少了关节内致病因子释放入血循环 ,有利于全身病情的改善。同时使抗类风湿药物更集中作用于全身其他关节 ,一定程度上减轻疾病发展。手术有三种形式 :①开放性滑膜切除 ;②关节镜下滑膜切除 ;③放射性药物非手术滑膜切除。
2.关节矫形术 :关节炎早期 ,为了防止各个关节的进一步破坏 ,除了行滑膜切除术外 ,还可以采用关节矫形术 ,尤其是那些滑膜不多的关节以及由畸形导致的继发性关节炎等。如类风湿手、足、肩、肘畸形等。
3.人工关节置换术 :人工关节置换技术的发展 ,为一些关节严重破坏的晚期RA患者带来了希望。部分长期卧床病人 ,通过手术 ,重新获得了站立和行走功能 ,部分或完全恢复了生活自理能力。该方法现已在国内外广泛应用。
4.关节融合术 :关节融合术又称关节固定术 ,是一种导致关节骨性强直的手术 ,可减轻疼痛 ,终止病变 ,或使关节稳定。关节固定术的手术方法可以是关节内、关节内与关节外及关节外三种。但关节固定术不能随便使用 ,一定要有严格适应证。
虽然外科治疗在RA综合治疗中占有重要地位 ,但也提倡尽量避免人工关节置换术。通过早期内科治疗和体疗康复等预防畸形的发生 ,仍应是治疗RA的基本方法。即使在手术成功的情况下 ,也应该及时地将病人交给内科医师 ,继续进行长期药物治疗 ,以免疾病进一步恶化 ,造成其他关节的继续破坏。