目前我们正面临“急性传染性非典型肺炎 (ＳＡＲＳ)”的威胁 ，这种流行性疾病的主要表现是呼吸道症状 ，重症病例往往需要呼吸机辅助呼吸。目前已知其病原体是一种新型的变异冠状病毒。在疾病早期不容易得到病原诊断 ，治疗上也必须考虑细菌病原的可能性 ，所以香港医院管理局在重症ＳＡＲＳ病人的治疗指南中建议 ，除了基础治疗、皮质类固醇等支持治疗外 ，还应当根据情况及时采用强效的抗菌治疗 ，包括哌拉西林 /他唑巴坦 (特治星 )等广谱抗生素联合大环内酯类抗生素。

　　特治星是广谱青霉素哌拉西林和 β内酰胺酶抑制剂他唑巴坦的联合制剂 ，抗菌谱广 ，对绝大多数革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌均有抗菌活性 ，同时能有效抑制耐药菌产生的β内酰胺酶。美国路易斯安娜大学州立大学医学院的研究人员评价了哌拉西林 /他唑巴坦治疗呼吸道感染的疗效和安全性。研究对象包括社区获得性下呼吸道感染患者和医院获得的严重下呼吸道感染病人 ，共19 3例。用药方案是哌拉西林 (4ｇ)/他唑巴坦 (500ｍｇ)，静脉用药 ， ｑ8ｈ ，疗程最少 5天。结果病人的临床有效率为 9 7%，病原菌清除率达到 9 3%。不良反应的发生率很低。

　　另外 71例有严重肺病的重症监护病人用哌拉西林 (4ｇ)/他唑巴坦 (500ｍｇ)静脉用药治疗 ，ｑ6ｈ ，并加用阿米卡星 7. 5ｍｇ/ｋｇ ，ｑ12ｈ。最短疗程为 5天。病人对哌拉西林 /他唑巴坦 +阿米卡星治疗方案的耐受性好 ，这些危重病人的临床有效率为 74%，病人的病原菌清除率为 70%。

　　2003年 4月美国ＦＤＡ在新的试验证据基础上 ，批准了哌拉西林 /他唑巴坦 4. 5ｇ ，每日 4次治疗中重度医院获得性肺炎的新方案。支持这种新方案的临床试验是在加拿大和美国进行的多中心、随机、双盲试验 ，共入选 437例病人 ，哌拉西林 /他唑巴坦组 222例 ，对照药为亚胺培南 /西司他丁 (ｎ=215)。治疗适应证为中重度医院获得性肺炎。开始治疗时两组均联合一种氨基糖苷类 ，如果培养未发现铜绿假单胞菌 ，则停用氨基糖苷类药物。主要结果表明特治星的临床有效率为68%，而亚胺培南组为 61%，对于未用呼吸机的病人两组临床有效率分别为 83%和 69 %。用呼吸机的病人两组临床有效率分别为 63%和 58%，两组的总体细菌学有效率分别为 63%和 59 %，特治星组的各项有效率指标均稍高于亚胺培南组。

　　严重呼吸道感染的首选经验治疗方案一直是有争议的话题 ，可选用的抗菌药物也比较多。其中呼吸机相关肺炎 (ＶＡＰ)是这种严重感染的代表 ，由于医疗水平的提高 ，需要机械辅助呼吸的病人越来越多 ，每 100例使用呼吸机的病人中有 652例发生ＶＡＰ。住院的流行性ＳＡＲＳ病人许多也需要呼吸机支持。为了制定ＶＡＰ的抗生素治疗指南 ，欧洲和拉丁美洲的 12位专家曾对呼吸机相关肺炎的经验性抗菌治疗进行了广泛讨论 ，并达成了共识。

　　该调查的方法是提出 21个有关ＶＡＰ的问题并由 12名专家匿名回答 ，然后公开讨论形成共识。其中几个问题对重症呼吸道感染的经验治疗有参考意义。

　　您认为微生物学检查对ＶＡＰ病人首选抗生素经验治疗和以后调整治疗方案有用吗 ?12位专家一致认为 :细胞内出现细菌、革兰染色结果阳性以及其他直接检测试验对于首次选择抗生素经验治疗方案有很大帮助 ，但对肺炎的诊断意义不大。定量的微生物学检查结果 (细菌培养 )对于部分病人调整治疗方案有帮助。

　　怀疑ＶＡＰ的病人如果呼吸道标本革兰染色结果阴性 ，您是否会等到培养结果出来以后才开始用抗生素 ?

　　专家中有 10人认为 :他们不会等待培养结果 ，而立即开始用抗生素治疗。并且认为 ，即使高质量的呼吸道标本染色结果为阴性 ，也应当首选广谱抗生素治疗方案 ，直到培养结果明确后再根据情况调整。另外 2人认为要根据病人情况 ，如果临床有明显的肺炎 ，并且有病情恶化的危险 ，他们也会首先开始经验治疗。

　　治疗ＶＡＰ您最长会等待多长时间 ?(1)12小时 ;(2)24小时 ;(3)48小时。

　　11人回答 :他们等待的时间不会超过 12小时 ，便立即对可疑的ＶＡＰ病人开始用经验性抗生素治疗方案。 1人没有回答 ，因为他考虑到目前还没有针对这个问题的令人信服的证据。治疗ＶＡＰ的疗程应当持续多长时间 ?(1)5天 ;(2)7天 ;(3)10天 ;(4)14天 ;(5)>14天。

　　11人回答 :疗程应当在 714天 ， 1人回答 >14天。讨论中专家均认为抗生素疗程应当根据临床病情的变化 ，而不应当根据病原菌是否清除 ，因为有些细菌携带状态持续的时间较长。ＶＡＰ的抗生素治疗是否应当覆盖厌氧菌 ?

　　11名专家回答“否” ，因为口咽部正常菌群中的厌氧菌数量很多 ，这些细菌不一定是ＶＡＰ的病原菌。

　　对于创伤病人、手术后病人以及内科病人早发性ＶＡＰ和迟发性ＶＡＰ你会选择哪种抗生素治疗 ?

　　绝大多数专家认为 :应当首选特治星 (哌拉西林 /他唑巴坦 )(见图 )。

　　图 .不同科室病人ＶＡＰ推荐的抗生素首选治疗方案 ， 2名专家没有回答手术后和内科病人的问题。Ａ =碳青霉烯类 ;Ｂ =哌拉西林 /他唑巴坦 ;Ｃ =头孢吡肟 ;Ｄ =氟喹诺酮类 ;Ｅ =其他 ;Ｆ =万古霉素。

　　您认为应用广谱抗生素不超过 48小时会导致多重耐药菌的发生吗 ?

　　只有 2位专家认为 :应用广谱抗生素不超过 24小时有导致多重耐药的高度危险性。 10人认为没有很大危险性。专家一致认为抗生素疗程对耐药菌的影响比抗菌谱的影响更大。

　　你是否同意降阶梯疗法 (ｄｅ -ｅｓｃａｌａｔｉｏｎ)的概念 ?

　　所有专家均同意降阶梯疗法的概念。他们的抗生素治疗策略是首选能覆盖各种潜在病原菌的经验性抗生素治疗方案 ，要尽早用药 ，并根据培养结果调整治疗方案。12位专家对呼吸道严重感染ＶＡＰ的抗生素治疗达成的共识是 :经验治疗首选哌拉西林 /他唑巴坦 ，其次是有抗假单胞菌活性的头孢菌素类或碳青霉烯类。并认为当地的病原菌流行病学特征对抗生素选择有决定意义 ，应当根据各单位的情况制定最佳的首选抗生素治疗方案。