[第156期]糖尿病患者如何预防糖尿病肾病

一、2型糖尿病不是一种简单的疾病

1、2型糖尿病不是一种简单的疾病

    糖尿病视网膜病变，是在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因

    糖尿病肾病，终末期肾病的首要原因

    心血管疾病，糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件

    中风，心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3

    糖尿病下肢血管病变，导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因

2、糖尿病的危害（五大并发症）

    心血管——冠心病、心衰，糖尿病心血管病患病率17.1%,高血压患病率34.2%

    脑血管——脑梗塞（中风），糖尿病脑血管病患病率为12.6%

    肾——糖尿病肾病

    眼底——糖尿病视网膜病变、眼底出血

    下肢动脉——下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足,糖尿病下肢血管病患病率5.2%

二、糖尿病肾病

1、糖尿病肾病

    糖尿病肾病是糖尿病的一种主要并发症。目前，糖尿病是慢性肾功能衰竭的主要原因之一，大约有三分之一的肾衰患者是糖尿病患者。糖尿病肾病肾功能衰竭的发生率是一般人群的17倍。

    肾脏损害如果得不到干预，预测2030年全球T2DM人数将增长到3.6亿，近40%发展成慢性肾病，10－20%的糖尿病肾病者会发展成ESRD。

    糖尿病性终末期肾病的临床花费剧增

    糖尿病患者如果出现终末期肾病，其临床花费比心血管并发症治疗费用增加10倍，比其他相关并发症治疗费用增加15倍。

2、糖尿病肾病的病程

    正常白蛋白尿（维持正常白蛋白尿）

    微量白蛋白尿（维持微量白蛋白尿）

    间歇性蛋白尿

    持续性蛋白尿

    终末期肾衰

    糖尿病病程；血糖控制

3、引发糖尿病肾病的危险因素

    较差的血糖控制

    糖尿病病程

    增高的尿白蛋白排泄量

    高血压

    高血压的家族史

    心血管疾病的家族史

 4、糖尿病肾病是怎样形成的

    一是高血糖。

    糖尿病血糖长期控制不理想会损伤肾脏，造成肾小球动脉硬化和肾小球基底膜增厚，影响肾脏的功能。

    出现肾脏漏蛋白，多余的水分不能很好排出，尿素氮和肌酐等代谢废物也不能很好排出体外，在体内存积，会影响人体各种功能，产生水肿、尿少、尿蛋白、血肌酐增高等症状，严重的会造成尿毒症，甚至危及生命。

    多项研究证明，严格控制血糖就可以明显减少糖尿病肾病的发生和发展。所以，对于糖尿病患者来说，及早控制好血糖是至关重要的。一般来说，糖尿病应该在6个月内就把血糖控制到理想水平，如果长期控制不好就容易得并发症。

    二是高血压。

    糖尿病往往容易伴发高血压，会加重肾脏的损害。得了肾病以后又会加重高血压，形成恶性循环。

    三、高血脂。

    四、遗传因素和个体差异。

5、糖尿病肾病分期

    糖尿病肾病由轻到重分五期：

    一期，肾小球细胞肥大

    二期，肾小球高滤过，前两期没有症状，也不好诊断出来。

    三期，微量白蛋白尿期，即早期糖尿病肾病。可以通过测尿白蛋白排泄率进行诊断，白蛋白排泄率在20－200微克/分钟（30毫克－300毫克/24小时）就可以诊断为三期糖尿病肾病。这一期常常是可逆的，经过合理治疗可以恢复，不再发展。所以糖尿病患者应定期化验，可以早期了解自己的肾脏有没有损伤。

    四期，临床蛋白尿期，就是尿常规中尿蛋白阳性，往往是24小时尿蛋白大于0.5克。因为蛋白尿常常出现在水肿之前。所以，糖尿病病人应该每半年查一次尿常规，了解有没有肾脏损害。不能等有水肿了再去化验尿常规，那就有些晚了。    

    肾病综合征：三高一低 大量蛋白尿、高度水肿、高胆固醇血症 低蛋白血症

    五期，肾功能衰竭期，严重的称为尿毒症期，血肌酐明显升高。尿少、全身水肿，也有些病人不水肿。有贫血、心衰、恶心呕吐等严重症状。

6、为什么要重视早期糖尿病肾病

    糖尿病患者常常尿常规尿蛋白正常、而进一步化验尿微量白蛋白却是增高的，这便是早期糖尿病肾病（即3期糖尿病肾病）。

    注意发现早期糖尿病肾病很重要，这一期病情常是可逆的，经过合理治疗可以恢复正常，而到了尿常规有蛋白时（即4期糖尿病肾病）病情常比较重了，也很容易进一步加重，治疗也常是困难的。

    做24小时尿微量白蛋白定量检查可准确诊断是否存在早期肾脏病变。可早期发现糖尿病肾病。

7、糖尿病肾病会有哪些症状

    蛋白尿。

    首先是出现微量白蛋白尿，重的出现蛋白尿，同时有一部分人出现水肿，主要是下肢和眼睑、面部。尿少，夜尿多。乏力。到了肾功能衰竭期，会出现贫血、心衰、酸中毒、恶心呕吐等严重症状。

    水肿

    高血压

    心衰

    贫血

    乏力

    尿少

8、什么是尿毒症，有什么症状

    尿毒症是糖尿病肾病发展的最重的阶段。肾功能衰竭晚期，也就是终末期。血肌酐明显升高，尿少、水肿明显，有贫血、心衰、呼吸困难、酸中毒、恶心呕吐、昏迷等严重症状。 

三、如何发现糖尿病肾病

    尿常规

    做24小时尿微量白蛋白排泄率

    24小时尿蛋白定量

    肾功能测定：血液尿素氮、肌酐

    肾脏B超了解肾脏情况

1、尿微量白蛋白的测定

    重视尿微量白蛋白的测定和早期糖尿病肾病的发现和治疗。

2、糖尿病肾病的特征性表现

（1）尿中白蛋白排泄的增加

    正常白蛋白尿：＜30mg/日

    微量白蛋白尿：30～300mg/日

    临床蛋白尿：白蛋白＞300mg/日或总蛋白＞500mg/日

（2）血压升高：最早表现为夜间血压降低现象消失

（3）肾功能低下

（4）2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50％

    微量白蛋白尿 39％

    大量蛋白尿 10％

四、糖尿病肾病如何治疗

    严格控制血糖

    控制血压

    低蛋白饮食

    其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒烟等

    改善肾功能、减少蛋白尿、消除水肿

1、2型糖尿病控制目标：

2、降压是延缓DN患者肾损害进展的重要措施

血压控制目标：

    糖尿病无肾损害：130/80mmHg

    尿蛋白<1g/d：130/80mmHg

    尿蛋白>1g/d：125/75mmHg

3、降低蛋白尿，改善肾功能

    ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂

    普利类：卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利

    ARB血管紧张素受体拮抗剂

    沙坦类：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦。

    既能降压，又能够降低尿蛋白，保护肾脏。对心衰有治疗作用。对血糖控制有益。替米沙坦还有胰岛素增敏剂作用。是糖尿病患者伴有高血压时的首选降压药物。但肌酐过高、血钾高、双侧肾动脉狭窄时不能用。

    胰激肽原酶片和针剂（怡开）能够改善微循环，改善糖尿病肾病。

    羟苯磺酸钙（多贝斯、安多明）也能改善微循环，改善糖尿病肾病。

    依帕司他片（醛糖还原酶抑制剂）

    中成药冬虫夏草制剂（金水宝、百令）补肾补气血

    中成药六味地黄丸补肾

    糖尿病肾病不能单纯利尿，利尿太过，会造成电解质紊乱，还会容易形成血栓性疾病。

4、降脂可保护肾脏功能

降脂目标：

    HDL>1.1mmol/L

    LDL<2.6mmol/L

    TC<4.5mmol/L

    TG<1.5mmol/L

    以胆固醇升高为主者：宜选用他汀类

    以甘油三酯升高为主者：宜选用贝特类

5、低蛋白饮食延缓肾损害进展

    肾功能正常的临床DN：蛋白0.8g/Kg/d

    高价优质蛋白，主要是鸡蛋清、牛奶、鱼、肉类

    GFR者（肌酐增高 ）：蛋白0.6g/Kg/d

    可同时服用-酮酸

    保证每日30-35Kcal/Kg热量，防止营养不良

    水肿和高血压的要限盐

五、糖尿病肾病时使用降血糖药物应注意什么

    糖尿病肾病时，由于肾脏功能不好，可以造成药物在体内蓄积，而出现低血糖，要选择不经肾脏排泄的药物，如格列喹酮、瑞格列奈，可以减少降糖药物在体内的蓄积，防止低血糖。糖尿病肾病时，由于肾脏对胰岛素的代谢减慢，常常需要减少胰岛素剂量。

1、格列奈类

    半衰期0.6-1.8h，作用维持时间4-6小时

    小于8%经肾脏排泄，药物不会蓄积

    无肾脏方面的禁忌证，肾脏安全性好

2、那格列奈（唐力、唐瑞）

    半衰期1.2-1.8h

    83%肾脏排泄

    肾功能受损时代谢产物蓄积，低血糖风险增加

3、磺脲类

    格列喹酮（糖适平）只有5%经肾排泄，也适合糖尿病肾病患者。

4、双胍类

    二甲双胍从肾脏排泄，半衰期在1.5-8.7h，90%排泄需要12-24h

    二甲双胍致乳酸性酸中毒发生率在0.03/1000人，死亡率高达30-50%

    肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率

    IDF(2005)建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始

5、胰岛素

    糖尿病肾病时最好选择胰岛素控制血糖。

    由于肾功能不好等原因易出现低血糖。

六、肾功能不全、肌酐增高的治疗

    吸附尿素类   药用炭（爱西特）

    大黄、尿毒清或中药灌肠从肠道排除尿素

    透析： 血液透析、腹膜透析。通过透析排掉体内多余的水分，减轻水肿，滤除体内过多的尿素氮、肌酐等代谢废物，维持生命。

    肾移植

七、中药对糖尿病肾病的治疗作用

    稳定血糖

    缓解症状，可减轻水肿，改善各种不适症状。

    可减少蛋白尿，降低肌酐，延缓肾病的发展。

    治疗糖尿病并发症是中药的一大优势。

    糖尿病肾病没有特效疗法，但采用中药往往有很好疗效。这也是中药治疗的一大优势。中医认为糖尿病肾病主要是脾肾两虚、水湿停留造成，也与糖尿病日久，体内淤血等有关，采用补肾健脾活血的方法有很好的作用。特别是对早期糖尿病肾病效果更好。

    我们采用这种方法治疗了很多例糖尿病肾病患者，都取得了很好疗效。对于减轻水肿，减少蛋白尿，保护肾功能有很好作用。不少病人水肿很重，蛋白尿很重，肌酐增高，用中药治疗后会逐渐好转。

辨证论治：

    脾肾气虚证：主要表现为气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖大边有齿痕，脉沉弱。

    治法：健脾固肾

    方药：六君子汤、六味地黄丸等加减。 

    气阴两虚证：主要表现为神疲乏力，自汗气短，手足心热，咽干口燥，渴喜饮水，大便干结或先干后稀，舌红胖大少苔有齿痕或舌淡齿痕，脉沉细或弦细。

    治法：益气养阴

    方药：参芪地黄汤加减。 

    阴阳两虚证：主要表现为面色恍白，畏寒肢冷，腰酸腰痛，口干欲饮，或有水肿，大便或干或稀，舌红胖，脉沉细。

    治法：阴阳双补

    方药：桂附地黄汤、济生肾气汤、大补元煎加减。 

    肝肾阴虚证：主要表现为头晕头痛，急噪易怒，腰酸耳鸣，五心烦热，面红目赤，舌红苔薄黄，脉弦细数。

    治则：补益肝肾，滋阴潜阳

    方药：杞菊地黄汤加减。

    脾阳不振证：主要表现为倦呆乏力，面色萎黄，面目肢体浮肿，腰以下为甚，形寒肢冷，腹胀便溏，小便短少，舌淡或暗淡，苔白腻，脉濡细。

    治法：温补脾阳，利水消肿

    方药：实脾饮加减。 

    肾阳虚亏证：主要表现为面色恍白，灰滞无华，腰膝酸软，形寒怕冷，四肢欠温，周身浮肿，以下肢为甚，常伴胸闷憋气，心悸气短，腹胀尿少，舌淡红或暗淡，苔白腻，脉沉迟无力。

    治法：温补肾阳，利水消肿

    方药：苓桂术甘汤合真武汤加减。 

阳虚水泛证：主要表现为全身悉肿，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，大便溏泄，尿少或无尿，舌体胖大苔白腻或垢腻，脉沉细无力。

    治法：温阳利水，逐毒降逆

    方药：大黄附子汤加减。 

    肝肾阴竭证：主要表现为头晕目眩，耳鸣心悸，五心烦热，神志不清，四肢抽搐，溲赤便秘，舌红无苔或薄苔，脉弦细或弦细数。

    治法：育阴潜阳，平肝熄风

    方药：羚羊钩藤汤加减。 

八、如何预防糖尿病肾病

    预防糖尿病肾病的发生最重要，主要是严格控制血糖，平时要注意测餐后血糖和血液糖化血红蛋白，这两项指标能够进一步反映血糖控制的好坏，是否会得并发症。伴有高血压的要积极用降压药，使血压尽量降至正常水平。

    也可适当选择一些中药进行预防。注意检测24小时尿微量白蛋白，早期发现肾脏损害，及早重视，可以预防糖尿病肾病的进一步发展。