拒绝乙肝 产科医生义不容辞的责任

我国是乙型肝炎病毒感染率高发区较高的国家之一，每年因乙型肝炎导致的肝硬化和肝癌死亡30余万例。我国每年约有14-16万乙型肝炎病毒感染的孕妇妊娠分娩。因肝病直接或间接造成的孕产妇死亡排位在部分地区高达2-3位。早产，出血、新生儿出生缺陷率和其他不良妊娠结局发生率均高于普通孕产妇。如果不采取任何阻断措施，这些孕妇所生的孩子60％在两年内可感染上乙肝病毒，e抗原阳性的母亲所生的孩子，有95%在一年内表面抗原阳性。40% -90% 的乙型肝炎感染发生在围产期和儿童期，这些新的感染者中，有30%～90%将发展成慢性感染者。在我国，母婴传播，已成为乙型肝炎传播的主要途径。

2010年中国慢性乙肝防治指南明确指出：慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生。显然，肝科医生的主要责任是服务于现有的肝炎病人，使他们延长寿命，改善生存质量，而预防乙肝的传播的战场迁移到产房，这个责任已义不容辞的落在妇产科医生的肩上。

乙型肝炎的母婴阻断的主要措施包括 一、特异性预防阻断方法：主动免疫方法——乙肝疫苗的注射，接种乙型肝炎疫苗是预防乙肝感染的最有效方法。被动免疫方法——新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白，单用乙肝疫苗免疫阻断母婴传播的保护率为87.8% ，高效价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫阻断母婴传播的保护率为95%-97%。2010年中国慢性乙肝防治指南指出：对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) (最好在出生后12h内，剂量应≥100 IU)，同时在不同部位接种10g重组酵母或20mg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。美国专家建议对HBsAg阳性母亲的新生儿应用HBIG和乙肝疫苗联合免疫，并要求在出生12小时内注射。二、非特异性预防措施：生育前的咨询、评估、制定生育计划，孕期的监管和心理关怀。在孕期要避免腹部碰撞挤压和震荡，保护胎盘屏障的完整性，，尽量应避免羊膜腔穿刺。在分娩期防止产道损伤，减少新生儿产伤、窒息及羊水吸入，缩短分娩时间，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。产后新生儿迅速脱离污染环境，可立即用流动温水清洗，使其尽快脱离污染环境，减少感染机会。三、补充阻断措施--核苷类抗病毒治疗：尽管有免疫接种和高效价乙肝免疫球蛋白的注射，仍有5%左右的新生儿感染乙肝，这是通过宫内传播发生了新的感染者，宫内感染成为乙型肝炎母婴阻断的瓶颈。血清HBV-DNA高滴度，血清HBe-Ag阳性，HBs-Ag高滴度，胎盘毛细血管内皮细胞HBV感染是宫内传播相关因素。大量研究表明持续暴露高病毒载量的HBV—DNA，是新生儿感染最重要的决定因素。新生儿HBV感染不仅依赖于宿主的免疫状态和母体的病毒血症水平，而且也与病毒的异质性有关。而在HBsAg、HBeAg双阳性，HBV－DNA高含量（HBV－DNA≥1 × 106copies /mL）孕的妇中，HBV的宫内感染率达9.1％ ～ 36.7％，。且宫内感染率与HBV-DNA含量呈正相关。抗病药物可以有效地抑制肝炎病毒复制，降低病毒含量。北京地坛医院等对HBsAg、HBeAg双阳性，HBV DNA高拷贝（HBV DNA≥1 × 106copies /mL）孕妇进行分组研究。研究组孕妇于妊娠28 周至产后1个月口服替比夫定600 mg，1 次/d，新生儿出生后给予乙型肝炎疫苗和HBIG进行主被动双重免疫。对照组孕妇未服用替比夫定，新生儿出生后给予乙型肝炎疫苗和HBIG进行主被动双重免疫。结果显示，研究组除孕妇HBV DNA 水平下降外，其分娩的婴儿在出生后24h及6月龄、12月龄时HBsAg、HBV-DNA 阳性率均分别低于出生时仅用乙型肝炎疫苗和HBIG进行主被动双重免疫对照组。替比夫定组和对照组HBV母婴垂直传播的阻断率在分娩后12个月时分别为98.3% 和81.7%。结论显示如果对高病毒载量的乙肝孕妇采用高效、安全的抗病毒药物，抑制HBV的复制，则可有效抑制HBV母婴垂直传播，提高阻断率。

因此围生期母亲应用抗病毒治疗则为有效的阻断方式。以替比夫定为代表的FDA B类核苷类抗病毒药的面世, 为孕妇抗病毒治疗提供了相对安全的选择。降低病毒含量，减少宫内传播，减少产时婴儿对大量HBV暴露,减少排毒或不再排毒，降低或消除产时传播和水平传播，减少了母婴传播就减少了子代作为HBV传染源的机会，使易感人群的感染率降低。慢性乙肝防治指南指出：妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗。国内外的研究资料也证实母亲在妊娠期间应用拉米夫定、替比夫定和替诺福韦抗病毒治疗出生缺陷率和正常孕妇相差无几。因此抗病毒药物的应用，除治疗乙肝之外，可能成为预防乙肝母婴传播的补充手段。

也有大量有关孕期应用拉米夫定进行母婴传播阻断的文章，结论与替比夫定进行母婴传播阻断成功率相近。但替比夫定是目前在我国上市的，美国FDA 批准的唯一属于妊娠分类B 级的治疗慢性乙肝的核苷( 酸) 类似物药物。它对HBV 的DNA 聚合酶具有特异性抑制作用，而对人类DNA 聚合酶及其他人类病毒的活性无影响，毒理学研究表明其无致癌性、无致畸性、无致突变性，亦无线粒体毒性，且不影响婴儿的正常发育。所以临床用于母婴传播阻断抗病毒治疗推荐应用替比夫定。阿德福韦酯则明确对胎儿有不良影响，所以不适合应用于孕妇。如孕前在服用该药，发现妊娠，应立即改服替比夫定。应用干扰素抗病毒患者要在停药半年后再考虑妊娠，如用药期间妊娠，建议终止妊娠。

乙型肝炎孕妇在孕产期充满了危险和希望，因此美国肝病年会（AASLD），欧洲肝病年会（EASL），亚太肝病年会(APASLD)及我国慢性乙肝防治指南均建议：对育龄期慢乙肝妇女要建立相应的管理流程，对HBsAg阳性母亲所生婴儿选择乙肝疫苗和免疫球蛋白联合预防，去年，我国卫生部也发布相关文件和经费，对全国各地的艾滋病、梅毒、乙肝孕产妇进行预防母婴传播干预，对产科工作者进行预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播的逐级培训，以保证孕产妇和新生儿的的安全，避免和减少新乙肝患者发生。2000年，中华感染病学会成立产科感染病与肝病学组，开始了感染科和产科两个领域的密切协作。所以说，拒绝乙肝，妇产科医生义不容辞。