间质
性肺
疾病（ILD）以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为基本病理改变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现，可呈急性、亚急性及慢性经过，急性期以损伤或炎症病变为主，慢性期以纤维化病变为主，诊断主要依靠胸部影像学检查、肺功能、支气管-肺泡灌洗检查和肺活检。这组疾病虽然临床表现相似，但因疾病种类和病因各不相同，其治疗及预后却大相径庭。虽可通过临床症状、体征、影像、实验室资料进行诊断，但因其病种多样性，临床上仍要依靠肺活检术来确诊。肺活检术包括经支气管肺活检(TBLB)、经胸壁
皮肤肺活检、开胸肺活检(OLB)或经胸腔镜肺活检(TGLB)等方法。通过对我院17例弥漫性ILD肺活检术患者的临床资料进行分析，评价其诊断价值。
1 临床资料
1997年7月-2002年12月，共收集17例肺活检资料，其中男7例，女10例；年龄23~70岁，平均(438±148)岁；病程2周~7年。活检前常规行血常规，血小板计数，出、凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原，肝、
肾功能，心电图，肺功能及X线胸片等检查。就诊时主诉：咳嗽咳痰13例，进行性气短7例，咯血或痰中带血5例，胸痛2例，发热1例，无症状但X线胸片示肺内阴影2例。均行X线胸片和胸部CT检查，提示双肺弥漫性病变。纤维支气管镜检查15例患者均无特异性发现。12例肺功能检查，限制性通
气功能障碍5例，弥散功能下降7例，正常4例，混合型通气功能障碍1例。根据临床资料难以确定诊断，故进行组织病理学检查，行选择性OLB10例，TGLB 7例。
2 结 果
17例患者肺活检术后病理诊断结果与术前诊断符合情况见表1。全部患者术中、术后均未出现明显的肺功能下降，除1例OLB患者出现切口感染愈合不良外，其余患者均无合并症发生。虽然全部患者在术前行胸部CT及有关多项实验室检查，而且多数患者已行纤维支气管镜及肺功能检查，但通过比较本组17例患者肺组织活检前临床诊断和术后病理诊断，我们发现，术前临床诊断和术后病理诊断一致者仅有4例，诊断正确率仅占235%；术前不能确诊而病理明确诊断者10例，占588%；术前临床诊断与病理诊断不一致者3例，占171%。因此，肺活检在弥漫性ILD中有重要的诊断价值。
3 讨 论
在弥漫性ILD中，胸部CT和X线胸片因其为非损伤性检查，可作为诊断的筛选手段。但由于ILD的疾病类型、病因各异，其疗效和预后存在很大差异。虽然通过临床表现、影像学和实验室检查可使一些患者获得诊断，但相当一部分患者仍存在病因不确定，且难以判定疾病是否处于活动期、病情的进展和分期等结果，故十分有必要进行肺组织活检予以病理诊断，以助于明确病因、估计病情的严重性和预后，并为选择最佳治疗方案和获得较为理想的疗效提供可靠的临床依据。TBLB获得的肺组织较小（直径2~3 mm），要求在病变密集、稀疏和正常的部位分别钳取多块组织比较其病理改变，进而作出诊断。由于不同种类ILD局部病灶内可能具有相似的炎性改变，增加了TBLB结果非特异性的可能性，从而难以准确评价ILD的程度和范围；另外，患者由于肺组织纤维化和瘢痕的形成，也增加了TBLB的难度。我们体会，TBLB对诊断特发性肺间质纤维化的阳性率较低，仅约20%左右。但文献报道TBLB对结节病肺内病变的诊断率较高，可高达857%(3)。若不能确诊时，则应考虑进一步进行OLB或TGLB。OLB适用于弥漫性肺疾病的组织活检，且费用较低；TGLB尤其是电视辅助性胸腔镜（VA
TS）有许多优点，不仅可探查肺门、纵隔、胸膜及其他可疑部位，还可于直视下取材，且操作时间短，较安全，是明确弥漫性肺间质纤维化诊断较好的检查手段，但其技术要求高，费用大。近年来，随着对ILD诊断分型的日趋特征化，OLB和VATS等开胸肺活检作为一种诊断方法，其应用日渐广泛，在诊断上具有很高的敏感性和特异性(1，4-6)，活检阳性率在95%以上，而且对提高临床诊断水平和指导临床治疗具有十分重要的意义。
本组17例患者中有10例OLB、7例VATS。而临床诊断与病理诊断的一致率仅有4例，占23.5%；肺组织活检前临床难以确诊者10例，占58.8%；临床诊断与病理诊断不一致者3例，占17.7%。对一些临床表现和影像特征不典型（如结节病）和TBLB活检困难的ILD（如闭塞性细
支气管炎伴机化性
肺炎）患者，在确诊后及时给予针对性治疗，疗效及预后均有明显改善。在以往诊治过程中，常发现许多ILD的临床表现与影像学之间有不一肺原发性副
神经节细胞瘤致性，其预后及对糖皮质激素的反应也不同，给临床如何采取确实可行的治疗方案造成很大困惑。分析本组资料，我们体会，ILD患者的疗效和预后主要取决于其病理的种类、分型和分期，应尽可能获取病变组织明确诊断，多种形式的肺组织活检是目前解决问题最好的方法。其中对以实质性病变为主或肺纤维化不明显的弥漫性肺间、实质病变者，如果诊断者技术娴熟，TBLB也可获得较为可靠的病理结果，而且
气胸等并发症的发生较少。对有双肺弥漫性病变或以下、中肺弥漫性病变为主者，可选择TBLB、OLB、TGLB或VATS。而对病变以中、上肺分布为主或呈多发结节状改变者，我们主张行可视性胸腔镜肺组织活检术，即TGLB或VATS。
