[第137期]警惕糖尿病心脑血管并发症

   亲爱的患者朋友们，值此金秋九月秋风送爽之际，我们相聚一堂，今天的话题大家应该不会感到陌生，那就是糖尿病造成的心脑血管并发症。

    1.什么是糖尿病心脑血管并发症？

    2.引发糖尿病心脑血管并发症的危险因素

    3.综合防治心脑血管并发症

    4.糖尿病心脑血管并发症的护理要点

一·什么是糖尿病心脑血管并发症？

    1.首先，我们来看一下什么是糖尿病心脑血管并发症？

       糖尿病心脑血管并发症是指糖尿病引起的血管病变累及心、脑大血管，导致心脑血管动脉粥样硬化病变加速发展，主要表现为冠心病、脑卒中等。

    2.糖尿病心脑血管并发症的危害

    糖尿病心脑血管并发症是糖尿病大血管并发症中最主要的类型，约有80%的糖尿病患者最终死于心脑血管并发症，严重危害患者生命和健康。国外前瞻性糖尿病研究表明：UKPDS是糖尿病领域内具有里程碑意义的重要临床研究，它以新诊断的2型糖尿病患者为研究对象，其结果对于临床实践具有重要指导意义。在UKPDS研究中，我们发现心脑血管病变并不只存在于糖尿病病程较长的患者中，许多新诊断的患者已经存在心脑血管病变，包括冠心病和脑卒中等。这可能与糖尿病隐匿起病，患者症状不明显而未能及时诊断导致疾病延误有关。

二、引发糖尿病心脑血管并发症的危险因素：

    高糖化血红蛋白，血糖异常波动、餐后高血糖、肥胖、高血压血脂异常，引起动脉粥样硬化，血栓形成，导致冠心病、脑血管疾病。

    那么哪些原因可以造成糖尿病心脑血管病变呢？也就是医生口中常提到的那些危险因素。首先是整体血糖控制不良，主要衡量指标就是血红蛋白升高。另外，还包括血糖波动大以及餐后血糖异常升高。其次，除血糖外，肥胖、高血压、血脂代谢异常和胰岛素抵抗等都可以促进动脉粥样硬化形成，从而导致心脑血管并发症出现。

三、血糖与糖尿病心血管并发症的关系

1、糖化血红蛋白降低1%显著减少下列病症及危害

     首先我们了解一下糖化血红蛋白，糖化血红蛋白是人体内糖基化的血红蛋白，因为红细胞中血红蛋白的代谢周期是8-12周，因此糖化血红蛋白可以反映近2～3个月内平均血糖水平，是衡量血糖整体控制水平的最重要指标。目前，我国最新出版的糖尿病指南建议2型糖尿病患者HbA1c控制目标应﹤7 %。在2型糖尿病血糖升高时，过多的葡萄糖就会和血红蛋白结合，造成糖化血红蛋白升高，这可以反映近2-3个月的整体血糖升高水平，也为临床上判断既往近期是否已经存在高血糖提供了有利依据，避免了应激因素的干扰。

     糖化血红蛋白降低1%显著减少下列病症及危害。既然HbA1c升高意味着并发症风险增高，那么降低HbA1c就可以减少糖尿病相关的并发症。研究发现糖化血红蛋白每降低1%，就可以使糖尿病相关死亡减少21%，心肌梗塞和中风分别减少14%和12%，总体死亡率也降低14%。因此，我们要努力降低糖化血红蛋白使其达标，每降低一小点，就向健康迈进一大步。

2、加强血糖控制能显著减少心血管并发症

    著名的DCCT/EDIC研究显示，加强血糖控制可进一步使糖尿病患者的心血管疾病 减少42%

    心血管疾病降低42%。在降低糖化血红蛋白带来的各种获益中，心血管最显著。著名的DCCT研究，全称是糖尿病控制和并发症研究，即研究控制血糖与糖尿病并发症之间的关系。这项研究证实加强糖化血红蛋白控制可以使糖尿病患者的心血管疾病减少42%，这是非常可观的，由此也进一步证实了控制血糖的重要性。

3、什么是血糖异常波动？

    正常人每日血糖存在一定程度波动，特点：波动幅度小，时限短，变异小，体现机体自身调节能力强。血糖异常波动常见于糖尿病患者，特点：波动幅度大，时限长，变异大，体现机体自身调节能力较差。糖化血红蛋白反映一段时间内血糖的整体控制，但却无法体现较短时间内血糖的变化情况，即血糖的波动，而这也是影响糖尿病大血管并发症的重要危险因素。实际上，正常人和糖尿病患者的血糖都存在波动。正常人每日血糖在一定范围内波动，特点为变化幅度小，时限短，变异小，体现机体自身调节能力强。血糖异常波动则常见于糖尿病患者，特点为变化幅度大、时限长，变异大，体现机体自身调节能力较差。

    血糖异常波动增加意味着心血管疾病增加，血糖波动可以体现在不同方面：许多研究发现如果血糖在1小时内的波动大于5.6 mmol/L，则心血管事件增加。餐后血糖也和心血管并发症密切相关，如果餐后出现高血糖，那么冠心病和总体死亡率升高。空腹血糖波动幅度大也能增加心血管死亡风险。

    总之，不论任何时段的血糖波动过大都会导致糖尿病心血管并发症发生增加。因此，除了要保持血糖整体水平稳定，即糖化血红蛋白达标外，还要尽量控制血糖稳定，避免过度波动，这样才能有效减少心血管事件。

4、引起血糖异常波动的原因

    血糖波动是由什么引起的呢？实际上，血糖受很多因素影响，常见原因包括疾病（糖尿病及肝肾胃肠垂体病变等）、药物、饮食、运动、情绪、睡眠等诸多因素都可能造成血糖异常波动。归纳起来，造成血糖异常波动的主要内在原因是胰岛功能明显受损，造成胰岛分泌的胰岛素不能满足机体需要，包括不能即时应答、适时分泌和分泌量相对或绝对不足。其次胃肠功能紊乱如胃轻瘫，引起食物、药物的吸收改变和胃肠激素的调控异常。另一方面，主要外在原因包括进餐的种类、进食量、餐次、时间的改变，和抗糖尿病药物，特别是胰岛素促泌剂及胰岛素种类、剂量、注射时间，以及胰岛素使用与饮食配合的改变。

5、什么是餐后高血糖？

    餐后血糖这个概念相信大家并不陌生，而餐后高血糖是指食物消化吸收过程中血糖高峰超过正常范围（餐后血糖<7.8mmol/L）。对于2型糖尿病患者来说，餐后血糖至少应小于10 mmol/L。空腹血糖不能预测死亡风险，餐后高血糖可增加心脑血管死亡风险。为什么我们要单独拿出餐后血糖来讲呢？这是因为相对于于空腹血糖来说，餐后血糖升高与心血管死亡风险增加的关系更为密切。也就是说，控制餐后血糖到合适范围对于减少心血管并发症意义更为重要。

    心血管事件的发生及死亡风险与糖化血红蛋白水平相关，血糖异常波动可导致心血管疾病风险增加。餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素，直接损害靶器官，如心脏、脑等，造成血糖波动加剧，促进心血管病变发生。

6、总结一下以上讲的血糖与糖尿病心血管并发症的关系，主要有以下三点：

     反映整体血糖控制水平的指标——糖化血红蛋白，与心脑血管事件的发生和死亡风险密切相关

    血糖的异常波动也可以增加心血管病风险

    血糖各组分中，餐后血糖是糖尿病心血管并发症的独立高危因素，因为它可以直接通过糖毒性作用损害靶器官，而且餐后血糖异常升高造成的进餐前后血糖波动加剧也会促进心血管并发症发生。

    因此，我们不仅要全面控制血糖，而且要尽可能保持稳定，尤其是餐后血糖。

四、肥胖与糖尿病心脑血管并发症密切相关

1、什么是肥胖？

    前面讲的都是血糖与心脑血管并发症之间的关系，其实还有许多其他因素也参与了糖尿病大血管并发症的发生发展过程。肥胖即是其中之一。我们用什么指标来衡量肥胖呢？什么样的情况属于肥胖？

    这里要引入体重指数的概念，体重指数（BMI）是反映超重与肥胖程度的常用指标，通常用体重（kg）／身高2（m2）来计算。

    在我国，体重指数≥28定义为肥胖。

    我国的标准： 

    超重与肥胖常伴有血糖、血脂、血压等多种心血管危险因素变化，并导致冠心病发病增加。

    BMI每增加1kg/m2，8年内患高血压病风险增加2.5%。

2、肥胖的人更易患心血管疾病

    研究发现超重与肥胖常伴有血糖、血脂、血压等多种心血管危险因素变化，并导致冠心病发病增加，即肥胖的人更易患心血管疾病。有具体数据为例，BMI每增加1kg/m2，8年内患高血压病风险增加2.5%。如果把体重正常者发生心力衰竭和心源性猝死的风险定义为1的话，则肥胖患者的心力衰竭风险为2~3，而心脏性猝死的风险高达40，均明显升高。

3、降低体重＝减少心血管疾病

    既然肥胖与心血管事件有如此紧密的关系，那么减轻体重就相当于减少心血管疾病风险。具体来说，体重每降低10kg，则：死亡风险降低20%～25%、血压（收缩压/舒张压）降低10/20mmHg、心绞痛症状减少91%，运动耐量增加33%、甘油三酯降低30%。糖尿病患者空腹血糖降低30%～50%、糖化血红蛋白降低15%（相对）。

    此外，由于血压、血脂和胰岛素抵抗也可促进动脉粥样硬化进展，所以同样是糖尿病患者发生心脑血管疾病的重要危险因素。因此，减少糖尿病心血管并发症要全面控制血糖、体重和血压、血脂等多种危险因素，这是由糖尿病是全身性疾病这一特点决定的，防控也是一项系统工程，缺一不可。

五、针对病因，积极防治

    我们已经了解了糖尿病心血管并发症的定义以及危险因素，现在来看一下应该如何进行预防和控制，也是我们此次学习的主要目的和重点。其实，我们防控糖尿病心血管并发症的原则就是针对上述各种危险因素进行控制，包括相关生活方式干预以及药物治疗等，做到综合防治。如果通过科学的生活方式干预，仍无法控制好血糖，建议您咨询医生，选择适合您的药物，包括起始胰岛素治疗。 如果生活方式干预结合目前的药物治疗仍不能很好地控制血糖，请咨询医生，及时调整您的治疗方案或胰岛素剂量！

1、如何降低糖化血红蛋白？

    正是大家耳熟能详的“五驾马车”，即饮食控制、适当运动、药物治疗、血糖监测和患者教育。这五项内容相辅相成，缺一不可，都是为血糖达标服务的。

2、如何控制血糖波动

    餐后血糖也是减少糖尿病心血管并发症的重点防控对象，因此也需要密切监测。根据治疗方案不同，分为胰岛素治疗者、非胰岛素治疗者以及动态血糖监测与胰岛素输入联动的监测方案。总体原则是既能充分反映血糖控制情况以指导治疗，又不过度增加患者负担，以提高患者依从性。

3、改变观念，重视肥胖的危害

    选择健康生活方式，纠正摄食过多、体力劳动过少的习惯，控制食物分量，平衡膳食，适当运动，戒烟限酒，控制体重的办法：控制体重在理想范围内也是减少糖尿病心脑血管并发症的重要一环。首先，要从思想上重视肥胖的危害。具体到实际行动中，其实就是要使消耗的热量大于摄入的热量，这样才能减轻现有体重。要选择健康生活方式，纠正摄食过多、体力劳动过少的习惯。具体措施包括：控制食物分量（制订总热量目标）、平衡膳食（合理搭配饮食营养素种类和比例）、适当运动（以中等强度的有氧运动为主）、戒烟限酒（改变不良生活方式）。

4、常规防治之外，糖友还应注意：

    积极接受糖尿病并发症防治教育

    重视不典型或轻微症状

    有心脑血管疾病时更应重视对低血糖的防治

    考虑自身疾病及承受能力，合理安排运动

    糖尿病心脑血管并发症防治注意事项

    除了上述常规防治措施外，大家还要注意以下几点：

    积极接受糖尿病并发症防治教育，定期检查

    重视不典型或轻微症状，及时就医，听取医生意见

    有心脑血管疾病时更应重视对低血糖的防治，避免严重低血糖引起急性心脑血管事件，而且高龄、合并心脑血管疾病的患者可适当放宽血糖控制目标

    考虑自身疾病及承受能力，合理安排运动，避免运动损伤和运动导致的低血糖

六、糖尿病脑血管疾病护理要点

    1）全面控制相关危险因素：血压、血糖及血脂

    2）戒烟，戒酒，低脂饮食，和过去的不良生活方式说再见。糖尿病在很大程度上来说是一种生活方式病，因此如果不改变致病的生活方式，是不能控制好糖尿病的。

    3）低血糖更危险！一次严重低血糖发作带来的危害足以抵消一生控制好血糖带来的益处。因此，要注意预防低血糖，尤其是一些高龄、糖尿病病程长、并发症多的高危人群，必要时根据具体情况适当放宽血糖控制以减少并发症发生。

    4）注意预防感染：部分脑血管病患者有吞咽障碍，因此要注意避免误吸引起感染。此外，卧床的脑血管患者要注意勤翻身和拍背，避免褥疮和坠积性肺炎。

    5）脑血管病患者在康复治疗中需注意预防直立性低血压，训练应循序渐进

七、脑卒中的急救

1、脑卒中的早期症状

    突然一只眼或双眼短暂发黑或视物模糊

    突然看东西双影或伴有眩晕

    突然一侧手、脚或面部发麻或伴有肢体无力

    突然舌头发笨、说话不清楚等

    没有任何预感突然跌倒，或伴有短时神志不清

2、脑卒中急救常识

    脑卒中患者最好在发病3小时内得到有效治疗

    若有人发生脑卒中，身边的人应将患者放平，仰卧位，不要枕枕头，头偏向一侧。

    切忌给患者服用药物，在没有确诊前，随意用药可能会加重病情。

    立即拨打急救电话，并简单叙述病情，让急救医生做好抢救准备，不要选择自驾车或出租车转运。

3、预防脑卒中

    定期做心电图等心脏相关检查

    糖尿病冠心病患者往往无临床症状或症状轻微

    有症状时，立即进行心脏相关检查

    无症状时，需3～6个月复查心电图，必要时做冠脉造影

    治疗中要尽量避免低血糖

    避免空腹运动

    加强血糖监测

    谨慎选择降糖药，避免使用有心脏不良影响的降糖药物

八、突发冠心病的急救

1、冠心病的早期症状：

    劳累或紧张时突然出现胸骨后或左胸部疼痛

    体力活动时有心慌、气短、疲劳和呼吸困难感

    饱餐、寒冷、看惊险影片时感到心悸、胸痛

    少量运动即感胸闷、心悸、呼吸不畅和空气不够

    夜间需高枕，夜间呼吸不畅、憋醒

    长期发作的左肩痛，经一般治疗反复不愈

    反复出现脉搏不齐，过速或过缓

2、冠心病急救要点

    1）立即停止活动，减少耗氧，保证心肌氧供

    2）保持呼吸道通畅

    3）急救药物：硝酸甘油（不要选择其他如速效救心丸等其他疗效不确切的药物，延误疾病），注意含服后要平卧或侧卧，避免出现低血压

    4）由有急救经验的人员或专业人士进行心肺复苏

3、如何现场抢救猝死患者

    打开气道，清理呼吸道，采用仰头举颏法，使气道充分打开

    人工呼吸：口对口密封吹气，每分钟吹气12～16次

    胸外心脏按压：一掌根置于胸骨中下1/3，另一手掌重叠于前一手背上，向下按压，深度为3.5～4.5厘米，频率为每分钟80～100次

九、秋高气爽话美食

1、中秋节糖友如何吃月饼？

    月饼由面粉、白糖、油脂和配料等做成，有些还使用猪油、黄油等，含大量饱和脂肪酸。莲蓉、豆沙、枣泥、水果含高淀粉或高糖成分，月饼能量在300～600千卡/100g。有的朋友说那我吃无糖月饼不就成了吗？实际上，无糖月饼并不是真的“无糖”，它主要是使用甜味剂代替蔗糖,而其他制作原料不变，热量仍远高于一般主食。

    正确吃月饼：应减少相应的主食及油脂摄入量，饮食以清淡为主，多吃青菜、豆类和蘑菇等高膳食纤维食品，若月饼多吃两口，需增加运动量，帮助消耗掉过多的热量。

2、 糖尿病人能吃大闸蟹吗？

    大闸蟹是高胆固醇食物，每100克蟹肉含胆固醇235毫克，每100克蟹黄含胆固醇460毫克，因此，糖尿病人应少吃大闸蟹！

蟹性寒，需与黄酒搭配，吃完大闸蟹喝点黄酒暖胃、去腥，又能驱除寒气，建议糖尿病患者将胆固醇摄入量控制在300毫克/天，故不宜吃高胆固醇食物，酒也不能多喝。    

    柚子的升糖指数低于55，确实是适合糖尿病人的水果之一，但吃柚子也应注意量和影响其他药物代谢的问题，不能过量食用。合并高血压的糖尿病人，在服用钙拮抗剂（抗高血压药）期间不要吃柚子，有高血脂的病人服用他汀类降血脂药期间莫吃柚子，正在服其他药的病人不宜吃柚子，柚子性寒，身体虚寒的人不宜多吃。

3、糖尿病秋季食谱之一：蔬菜杂粮粥

    材料：大米10克、小米15克，燕麦片、玉米粒、绿豆共25克，青菜叶50克，盐少许

    做法：先将玉米粒、绿豆洗净与冷水一起大火煮30分钟，加入大米、小米后中火煮30分钟，放入燕麦片、青菜叶、盐再煮10分钟后即食

    推荐理由：清肺去燥降脂，升糖指数中等，适合糖尿病患者食用。

4、 糖尿病秋季食谱之二：素烧冬瓜

    材料：冬瓜100克，植物油5克，盐2克，香菜5克

    做法：冬瓜去皮切成长方块。将香菜洗净切成小段，油锅烧热后，下冬瓜煸炒，待半熟，稍加水，盖上锅盖烧开，加香菜和盐即成

    推荐理由：清素适口，消脂利尿。