[第170期]中风-中经络综合康复治疗

　　一：中风病简介

　　中风主要表现为中脏腑或者中经络，包含了现代医学的：脑缺血、脑血栓形成、脑梗死、脑出血、  蛛网膜下腔出血等。《景岳全书》曰 ：“经病者，病连肢体；脏病者，败在神气”

　　二、中风病的特点：

　　1、发病率高，新发约150 ～200万人/年。

　　2、死亡率高 ，约有100万人死亡。

　　3、致残率高，70%～80%遗留残疾，42.3％生活不能自理。

　　4、复发率高，27%（世卫北京调查 ）， 40%（门诊就诊），57.4%（门诊筛查高危风险 ）

　　三、诊断

　　中经络中医诊断标准：

　　参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

　　主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，  偏身感觉异常，口舌歪斜。

　　次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，   目偏不瞬，共济失调。

　　发病：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症， 结合起病、诱因、先兆症状、年龄等即可确诊； 不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

　　（1）急性起病

　　（2）病灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损

　　（3）症状和体征持续数小时以上

　　（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变

　　（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

　　西医诊断标准：

　　参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。

　　疾病分期

　　1.急性期：发病2周以内。

　　2.恢复期：发病2周至6个月。

　　3.后遗症期：发病6个月以后。

　　中医临床分型

　　1.痰瘀阻络证

　　2.痰热腑实证

　　3.阴虚风动证

　　4.气虚血瘀证

　　证候分型

　　1.痰瘀阻络证：

　　主症：①半身不遂，口舌歪斜；

　　②头晕目眩；

　　③舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

　　次症：①言语謇涩或不语；

　　②周身疼痛 ；

　　③痰多而黏；

　　④腹胀，纳呆，便溏。

　　2.痰热腑实证：

　　主症： ①半身不遂，口舌歪斜；

　　②腹胀，便干便秘；

　　③舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏，瘫侧弦滑而大。

　　次症： ①言语謇涩或不语；

　　②头晕目眩

　　③咯痰或痰多

　　④口气臭秽。

　　3.阴虚风动证：

　　主症：①半身不遂，口舌歪斜；

　　②偏身麻木；

　　③舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

　　次症：①言语蹇涩或不语；

　　②心烦不宁，咽干口燥，盗汗；

　　③眩晕耳鸣；

　　④大便秘结。

　　4.气虚血瘀证：

　　主症：①半身不遂，口舌歪斜；

　　②舌质红瘦或暗淡，少苔或无苔，脉沉细或细涩。

　　次症：①言语謇涩或不语；

　　②气短，神疲乏力，自汗；

　　③头晕，大便无力；

　　④心烦不宁，咽干口燥，盗汗。

　　四、病机分析：

　　《诸病源候论﹒中风候》曰：“脾胃气弱，血气偏虚，为风邪所乘故也，脾胃为水谷之海，水谷之精，化为血气，润养身体，脾胃既弱，水谷之精，润养不周，致血气偏虚，而为风邪所侵，故半身不遂也”。《灵枢﹒刺节真邪论》曰：虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。

　　《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥”。《证治要诀》中指出：五脏虽皆有风，而犯肝经为多。盖肝属木，风易入之，各从其类。

　　五、治疗大法

　　脏腑通调，内外双修，经筋脉络同治。整体观思想，辨证论治原则。

　　治疗法则

　　调脏腑--

　　内治法：根据分型及辨证结果应用半夏白术天麻汤、桃红四物汤、羚角钩藤

　　汤、济川煎、镇肝熄风汤、补阳还五汤、解语丹等加减。

　　外治法：针灸、腹部推拿、雷火灸、 灸法、  耳穴贴敷等

　　活脉络--

　　《内经》“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通。 《灵枢﹒本藏》：“经脉者所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利 关节者也。”以沟通表里上下，联系脏腑器官；通行气血，濡养脏腑组织。

　　任脉、督脉--

　　“督脉入颅络脑”、“行脊中”、“属肾”。 针刺；督灸；雷火灸、刮痧；刺络、拔罐

　　通经筋--

　　经筋是十二经脉的附属部分，是十二经脉 之气 “结、聚、散、络”于筋肉、关节的体系。经筋具有联络四肢百骸、主司关节运动的作用。 它起于四肢末端的指爪，沿四肢上行于颈项，终结于头面部，并不与内脏相连。其发病特点是沿着循行的部位发生。“以知为度”、“以痛为俞”为针刺的特点。

　　经筋病理基础主要论述经筋性结构受创或慢性劳损后，经筋性组织保护性挛缩、扭转、牵拉或位移，或失去平衡时，经筋性组织内部就会产生一系列挤压、挛缩、积聚、粘连、瘢痕等病理性改变;迫使经筋内循环系统产生阻碍，致筋路受阻、气血瘀滞、营养不良、神经传导不畅及紊乱，形成恶性循环，是导致临床各类经筋性病症的主要因素。针灸、推拿、刮痧、拔罐、雷火灸、火疗、中药熏蒸。

　　中风--中经络治疗法则以调理脏腑为主，通经筋为辅，兼活脉络，从而恢复机能，回归社会。

　　六：治疗--中药

　　痰瘀阻络证

　　治法：化痰健脾、祛瘀通络。

　　方药：康复科中风1号方：

　　清半夏9g      白术12g     天麻12g     茯苓12g

　　橘红6g          丹参30g     红花10g     桃仁10g

　　胆南星10g    当归10g     川芎9g       石菖蒲10g

　　酒大黄10g    地龙10g     水蛭10g     乌梢蛇15g

　　水煎取汁400ml，日一剂，分早晚两次服。

　　加减：

　　气虚者加 黄芪100g、桂枝10g、太子参20g、枳壳10g;

　　阴虚者加 桑寄生、首乌、生地、石斛各20g。

　　中成药：

　　三七通舒胶囊、醒脑再造胶囊、 溶栓胶囊、降脂通络软胶囊。

　　中药注射液：

　　丹参川芎嗪、丹红注射液、红花黄色素、舒血宁注射液、注射用血塞通等。

　　痰热腑实证

　　治法：化痰清热、润肠通腑。

　　方药：康复科中风2号方：

　　清半夏9g 、生大黄3g（后下）、 茯苓12g、竹茹13g

　　麻仁12g 、瓜蒌10g、沙参15g、麦冬12g

　　枳实10g、厚朴10g、当归10g、全蝎6g、地龙6g

　　水煎取汁400ml，日一剂，分早晚两次服。

　　加减：

　　烦躁、夜眠差者：

　　栀子10g、豆豉6g、夜交藤12g、麦冬10g

　　便秘明显，口气臭秽者：

　　杏仁6g、砂仁6g、藿香6g、白蔻仁6g

　　中成药：

　　六味能消胶囊、安脑片 牛黄清心丸等。

　　中药注射液：

　　丹参川芎嗪、丹红注射液、红花黄色素、舒血宁注射液、注射用血塞通、苦碟子注射液等。

　　阴虚风动证

　　治法：滋阴潜阳、息风通络。

　　方药：康复科中风3号方：

　　白芍12g、玄参12g、生地20g、石斛10g

　　生黄芪30g、川芎10g、桃仁10g、红花10g

　　川牛膝12g、川楝子3g、茵陈6g、麦芽15g

　　地龙6g、穿山甲9g、水蛭3g 、龟板(先煎)15g

　　生龙骨（先煎）15g 、生牡蛎（先煎）15g

　　水煎取汁400ml，日一剂，分早晚两次服。

　　加减：

　　眩晕明显者：天麻10g、石决明10g

　　口咽干燥、盗汗者：知母10g、黄柏10g

　　中成药：

　　全天麻胶囊、消眩止晕片、强力定眩胶囊、天智颗粒、大补阴丸、知柏地黄丸等。

　　中药注射液：

　　丹参川芎嗪、丹红注射液、红花黄色素、 舒血宁注射液、注射用血塞通等。

　　气虚血瘀证

　　治法：益气活血通络。

　　方药：康复科中风4号方：

　　黄芪30g 、当归10g、桃仁10g、红花10g

　　赤芍10g、川芎10g、地龙6g、蜈蚣1条、丹参10g、水蛭6g

　　加减：

　　言语不清者，加解语丹：

　　白附子12g、石菖蒲10g、远志10g、天麻10g、

　　全蝎6g、羌活12g、僵蚕6g、木香5g 、胆南星10g

　　气虚自汗明显者：

　　麦冬10g 、五味子6g

　　中成药：

　　丹芪偏瘫胶囊、复方地龙胶囊、蛭蛇通络胶囊、消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、脑脉泰胶囊等。

　　中药注射液：

　　参麦注射液、参芪扶正注射液、丹参川芎嗪、丹红注射液、红花黄色素、舒血宁注射液、注射用血塞通等。

　　七：康复

　　一级康复：患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗

　　二级康复：患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗

　　三级康复：在社区或家中的继续康复治疗。

　　1、康复时间的介入--一般病人意识清楚、生命体征稳定，且无进行性加重表现48小时后，即可进行主动性康复训练。

　　早期介入--有人说在病人意识尚朦胧时期，康复手段就应提前介入，如；给病人做心理疏导，让病人接受现实，配合治疗与康复。

　　目的--减少并发症发生，尽快恢复机能。

　　2、中风病康复恢复的规律

　　先躯干，后四肢；先近端，后远端；拇指和脚趾恢复最慢，康复方案的制定、选择和使用都应遵循这个规律。

　　3、一般中风后要经历的阶段--

　　软瘫期--要设法促进肌张力和主动运动的出现，

　　良肢位的摆放

　　针刺时的手法操作、刺激的力度

　　区域部位的点刺、打刺等

　　早期康复良肢位的摆放，如下图：

　　痉挛期-- 设法降低痉挛，促进分离运动的恢复，改善运动的速度、精细程度和耐力等。

　　针刺：轻刺激

　　雷火灸

　　蜡疗

　　中药熏蒸

　　注意；温度的控制，掌握在42°--48 ° （53°）

　　4、康复训练内容

　　偏瘫肢体功能训练

　　作业治疗

　　语言训练

　　ADL 训练

　　认知训练

　　心理治疗和健康教育

　　5、上肢与手：以任务为导向的训练

　　（1）维持与扩大肩、肘、腕关节活动度训练

　　（2）预防“肩手综合征”训练

　　（3）改善肩关节疼痛训练

　　（4）改善手肿胀的训练

　　每个病人每次的康复训练时间30min左右，每周五天。

　　下肢：以运动为导向的训练

　　（1）维持与扩大髋、膝、踝关节活动度训练

　　（2）坐位、立位平衡训练

　　（3）髋、膝、踝关节控制训练

　　（4）踝背屈诱发训练

　　（5）步行训练

　　6、中医特色疗法

　　主要项目：

　　针刺运动疗法（体针、头针）

　　电针、耳针、梅花针、打刺

　　刮痧、拔罐

　　推拿、经络-经筋推拿

　　耳穴敷贴、蜡疗

　　灸法、雷火灸、督灸

　　中药泡洗

　　中药熏蒸等。

　　针灸方法--传统针刺方法

　　主穴：

　　上肢： 肩髃、 极泉、曲池、手三里外关、合谷等

　　下肢： 环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪

　　加减配穴：

　　吞咽困难--加翳风、哑门、天突、膻中、脾俞、胃俞或采用咽后壁点刺

　　尿失禁或尿潴留--加百会、中脘、石门、 中极、曲骨、关元、水道、归来、肾俞、次髎、阴陵泉、三阴交等局部施灸、按摩或热敷。

　　肩手综合征--加肩髃、 肩髎、肩内陵、 肩贞、肩中俞、肩外俞、八邪，痛点刺络拔罐、手阳明大肠经筋扣刺

　　语言-言语障碍--心脾中风，痰阻廉泉，舌强不语

　　加针风池、风府、翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里、解溪等

　　病灶头皮反射区围针治疗中风失语症

　　《金匮要略·中风历节病脉证治第五》云: “寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚：寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不湾，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂，邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜,邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”

　　操作方法：

　　部位：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位

　　针具：28-30号1-1.5寸不锈钢毫针

　　针法：围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。

　　得气以后180-200次/分的频率捻转1-2分钟，

　　时间：留针30分钟，中间行针1次。

　　配穴：哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。

　　调督针法

　　处方：

　　阳明经穴位及俞募穴：

　　中脘、天枢、足三里、手三里、合谷、

　　心腧、肺腧、 脾俞、胃俞、解溪、内庭

　　注： 针刺起始以调中焦脾胃为先

　　督脉取穴：百会、大椎、风府、哑门、命门、上星；后溪通于督脉

　　经外奇穴：金津玉液、廉泉、天突

　　风池、风府--祛风化痰

　　通里、哑门--解郁通络

　　“治痿独取阳明”--健脾胃生精气是治疗痿症的基本原则

　　故选穴足三里、中脘、天枢、手三里、 脾俞、胃俞

　　合谷、太冲穴活血理气通络，开四关

　　大椎、 膈俞、心俞、肝俞、胆俞调督和胃

　　金津玉液、廉泉、天突解语通筋，改善言语不清

　　巨刺、缪刺--

　　《灵枢·热病篇》曰“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间。巨针取之，益其不足，损其有余，乃可复也。”

　　操作方法：

　　使用华佗牌1～1.5寸、30号不锈钢一次性毫针进行操作，所有腧穴使用75%酒精棉球涂擦消毒3次。针灸治疗每天1次，每次20分钟，每周治疗5次，休息2天，连续治疗8周。

　　注意事项：饥饿、疲劳、精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。

　　项针治疗假性延髓麻痹

　　操作方法：

　　患者取坐位，取0.40x50mm毫针，取项部双侧风池、

　　翳明、刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟

　　100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次

　　后出针。再取颈部廉泉、金津玉液，用60mm长针向舌

　　根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺

　　入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不

　　留针。

　　注意事项：饥饿、疲劳、精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大， 身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。

　　中风后感觉异常--经筋循行叩刺、头针感觉区丛刺

　　《素问*本病论》曰:“久而化郁，即大风摧拉，折损鸣乱，民病卒中偏痿，手足不仁。”

　　梗死部位：脑白质病变、丘脑

　　治疗--中医特色疗法

　　灸法--可采用多功能艾灸仪操作

　　目的--健脾胃生精气，提高免疫力、抵抗力

　　穴位；中脘、天枢、气海、关元、肾俞、足三里、三阴交

　　温度：42°-48°

　　时间；20-30分钟

　　疗程；5次/周

　　雷火灸：

　　治疗法则：温补为主，以补气通络、活血化瘀

　　操作方法：患侧肢体及关元、神阙、肾俞摆盒

　　手法操作：前3天灸人中、太冲、内关；1周后加灸百会、肝俞；10天后灸疗头顶部、双耳、百会、大椎、患侧肩俞、风池、合谷、环跳、足三里、太冲温补手法操作，半月为一个疗程，每疗程后休息2-3天。

　　适应症；偏瘫、眩晕、肩手综合征、痉挛期、软瘫期

　　推拿治疗

　　依据辨证论治的原则选择手法、 治法

　　腹部推拿；运腹手法

　　经筋推拿；经筋循行路线

　　关节部位推拿；增加活动度、缓解疼痛、抑制痉挛

　　注意；避免强刺激手法，特别是对痉挛的肌肉群

　　常用手法；运腹手法、揉法、拿法、拔伸法、弹拨法、叩击法、擦法

　　理疗

　　超声波治疗联合治疗（针对患侧上下肢）

　　中频脉冲电治疗

　　低频脉冲电治疗

　　痉挛治疗仪

　　生物反馈

　　磁疗

　　蜡疗等

　　肌内效贴扎技术

　　肌内效贴是一种将肌内效胶布贴于体表以达到增进或保护肌肉骨骼系统、促进运动功能的非侵入性治疗技术。常用于各类运动损伤的处理，并广泛延伸到神经康复、美容等领域。   肩关节半脱位贴扎方法、肩肘贴扎法：

　　②
患者患侧肩部皮肤进行清洁，喷助黏剂；

　　②利用白贴在受试者的肩部（锁骨外1/3处）、胸部（平两乳头上方约一吋处）、肘关节处（鹰嘴下一吋处）各打一个锚点；

　　③利用重弹贴在患者上臂自远心端向近心端做“米”字贴扎，此过程需要助手帮助托住患者患侧上肢；

　　④在重弹贴的末端和起始端使用白贴固定；

　　⑤结束后取下贴布，使用去黏剂，对患者患侧皮肤使用去黏剂进行清洁。

　　护理

　　护理的内容包括：

　　饮食

　　体位选择

　　口腔护理

　　皮肤护理

　　导管护理

　　呼吸道护理

　　血压的调理与护理

　　并发症的预防与护理等

　　八：评价标准

　　1.中医证候学评价：通过《中风病辩证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

　　2.疾病病情评价：

　　① 通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等。

　　② 通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等

　　③ 通过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性

　　3.神经功能缺损症状与并发症评价：

　　必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。