[第268期]静脉曲张的中医及微创治疗

    一、周围血管病的定义

    周围血管病是除心脏（冠状动脉）和脑血管（颅内血管）以外的血管发生的疾病。包括动脉、静脉、淋巴管疾病。

    二、周围血管病的分类

    浅静脉曲张、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、血栓后综合征、下肢慢性静脉功能不全、静脉溃疡（老烂腿）、动脉硬化闭塞（肢体、颈、锁骨下、肾动脉等）、糖尿病足血管病变（老烂脚）、动脉血栓、动脉栓塞、动脉炎、脉管炎、血管炎、雷诺氏病、红斑肢痛症等，动脉瘤、血管瘤、血管畸形、动静脉瘘等，丹毒、淋巴水肿（橡皮腿）、痛风、身体各部位的血管破裂出血。 

    三、周围血管病的发病率

    下肢浅静脉曲张是周围血管疾病中最常见的疾病，系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张，其多发生于肢体内侧的大隐静脉和小腿后侧的小隐静脉。下肢静脉曲张的发病率高达15％左右。

    四、周围血管病的危害 

    1、静脉曲张下肢酸沉憋胀乏力，影响生活能力；

    2、静脉炎、淤积性皮炎、湿疹、破溃，顽固性溃疡，甚至溃疡癌变截肢，严重影响生活质量；

    3、引起浅、深静脉血栓形成，肺栓塞危及生命；

    4、加重老年人心脏病、脑血管病、糖尿病足、肾脏病等疾病进程。

    五、周围血管病的中医诊治

    （一）静脉曲张的中医诊治

    中医称为“筋瘤病”，分以下三个证型，并临症加减。

    1、劳倦伤气——补中益气，活血舒筋

    黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、升麻、柴胡、桃仁、红花、川芎、地龙、牛膝、丝瓜络、鸡血藤。

    2、寒湿凝筋——暖肝散寒，益气通脉 

    当归、枸杞子、乌药、木香、茯苓、桂枝、芍药、细辛、通草、桃仁、红花、鸡血藤、牛膝。

    3、外伤瘀滞证——活血化瘀，和营消肿 

    川芎、当归、赤芍、苏木、牡丹皮、枳壳、瓜蒌、桃仁、红花。

    （二）血栓性静脉炎的中医诊治

    中医称“青蛇毒病”。临症加减：红热甚者加公英、连翘、黄柏、地丁；肿胀者加苍术、泽泻、滑石、车前子；疼痛明显者加桃仁、红花、乳香、没药；硬性条索状肿甚者加水蛭。

    1、湿热证——清热利湿，解毒通络

    金银花、苍术、黄柏、牛膝、板蓝根、栀子、地丁、茯苓、薏苡仁、当归、赤芍、丹参、马齿苋、水蛭。

    2、血瘀证——活血化瘀，行气散结

    丹参、生芪、鸡血藤、蒲公英、赤芍、天葵子、花粉、地丁、乳香、没药、桃仁、忍冬藤。

    3、肝郁证——疏肝解郁，活血解毒

    生地、当归、白芍、川芎、柴胡、黄芩、山栀、天花粉、防风、牛蒡子、连翘。

    4、外治法：金黄解毒膏外敷。

    5、熏洗法：活血通络、疏风散结。

    （三）静脉溃疡的中医诊治

    中医称“臁疮”。

    1、祛瘀生新方：丹参、归尾、川芎、牛膝、泽兰、鸡血藤、薏苡仁、生黄芪。此为基础方。 

    2、湿热下注——清热利湿，和营解毒

    祛瘀生新方+车前子、赤小豆、连翘、公英加减。 

    3、气虚血瘀——益气活血，祛瘀生新

    祛瘀生新方+党参、白术、茯苓、白芷加减。

    4、外治法：

    中药外洗：黄柏、蒲公英、苦参、当归、枯矾、五倍子、蛇床子、地肤子。

    掺药外敷：珍珠、龙骨(煅)、血竭、乳香(醋炙)、没药(醋炙)、儿茶、轻粉、冰片。

    缠缚疗法：掺药外敷后，无菌敷料覆盖疮面，弹力绷带加压包扎。

    六、静脉曲张的西医诊治

    传统开刀手术，医生认可，患者不认可，射频消融（RF）应用最为广泛,效果最好。激光、旋切、硬化剂等仍有不足之处，新近开展的CHIVA手术，效果有待观察。血管外科医生自身评估疾病的能力不足，没有形成专家共识或指南。获得治疗的患者不足10％。

    1、静脉曲张“全微创”治疗 

    以射频治疗为主体，联合激光、硬化剂、点剥、弹力袜等。完全无切口，局麻，几乎无疼痛，美容效果好。适用病人广泛，合并淤积性皮炎、溃疡等亦非禁忌症。术后即可活动，不住院或仅短时住院，不输液，可作为日间手术推广，手术医生自行超声术前评估病情、术中引导、术后随访。

    2、射频消融治疗的适应症 

    射频消融术适合有症状的静脉曲张患者，或伴有中重度慢性下肢静脉功能不全的患者。也适于合并淤积性皮炎、溃疡等患者。

    3、射频消融如何达到微创治疗效果 

    在超声引导下，射频消融导管经皮肤穿刺口（约2毫米）导入病变静脉。导管将能量以热能方式传递至静脉壁。静脉壁随即收缩并闭塞。病变静脉闭塞后，下肢血液即改变路径，经其它健康静脉回流至心脏，主要针对大腿大隐静脉主干治疗。射频探针主要针对穿支和分支静脉。

    4、射频消融--静脉曲张的最佳治疗方案 

    射频消融与激光治疗比较：射频消融要求技术高(超声、麻醉、穿刺)；射频消融治疗舒适度好于激光治疗；疼痛、出血、复发等少于激光治疗。

    技术特点比较：射频导管主要针对大隐静脉的主干治疗，射频探针主要针对穿支和分支静脉，激光主要针对分支静脉及穿支治疗，泡沫硬化剂主要针对中小毛细静脉扩张及老年不适于手术者。

    以射频消融治疗大隐静脉、小隐静脉主干为主体，联合激光、硬化剂、点剥、弹力袜等方法，形成联合的套餐式的个体化治疗方案，将成为静脉曲张合理有效的微创治疗模式。其中超声术前评估、术中引导、术后监测以及费用控制至关重要。射频导管、射频探针联合应用可以完成静脉曲张的一体化微创治疗。