小儿感染性休克研究进展

2．3 心血管治疗 尽管经过扩容，许多严重感染性休克患儿伴有心血管功能不全，可能是心功能衰竭或是血管衰竭，也可能是明显的心血管衰竭，治疗应视具体情况而定。心功能衰竭患儿使用加强心肌收缩药可能有利而使用血管收缩药可能有害。心功能正常而血管衰竭应在使用血管收缩药的情况下保持适当的心输出量〔5〕。虽然各种正性心肌收缩药和血管活性药能够达到预期的效果，但新生儿和较小的婴幼儿对多巴酚丁胺和多巴胺的反应低，如果强有力的扩容不能恢复正常的灌流，简单的方法是立即使用肾上腺素复苏（每分钟0．05μg／kg，正性肌力范围），同时也可增加心功能衰竭的患儿心输出量。如果血压仍低，肾上腺素可增加至每分钟0．3μg／kg以上（血管收缩范围）直至达到正常舒张压和平均动脉压（MAP）〔6〕。如果血压虽上升但灌流仍低，应考虑加用第二种正性心肌药以改善心输出量和灌流量〔5〕。扩容后血管呈扩张状态，可使用去甲肾上腺素以提高舒张压，保持好的灌流量。

2．4 肾上腺功能不全 某些患儿尽管给予强有力的扩容和血管活性药物，但血压和灌流量仍不能恢复，可能存在肾上腺功能不全，尤其伴有暴发性紫癜（华-佛综合征和肾上腺出血）或既往有长期使用皮质类固醇史（肾上腺轴抑制）者〔7〕，应使用氢化可的松（按休克剂量而不是应急剂量），首剂50mg／kg，然后每小时2．5mg／kg。

2．5 抗生素治疗 虽然抗生素应用不能代替感染性休克患儿的扩容及心血管治疗，但败血症和感染性休克的恢复取决于感染源的根除。

3 感染性休克的巩固治疗

3．1 心血管衰竭 扩容后血灌注仍然低下、有代谢性酸中毒或少尿则需要血管内监测，以便确定低血容量、心血管功能紊乱对进展中休克的影响。保持肺毛细血管楔压（PCWP）在0．078～0．156kPa间，以确保适当的心室充盈压。不同时间不同情况下需要的正性心肌药、血管收缩药和血管扩张药也是变化的。以心功能衰竭为主的患儿常常需要加用血管扩张药以降低全身血管阻力增加心输出量。以血管衰竭为主的患儿随着心功能紊乱的发展常常需要加用正性心肌收缩药。心血管治疗的目标是维持适当的氧运输和组织灌注。灌注压随着中心静脉压（CVP）的降低或MAP的升高而升高。通过维持适当的血红蛋白浓度（＞100g／L）和氧饱和度、增加心输出量来完成适当的氧运输。达到上述目标将使全身灌流改善的同时，伴有尿量增加及全身代谢性酸中毒的改善。

3．2 呼吸衰竭 败血症期间可发生心源性肺水肿（CPE）或非CPE。通过肺内水泡音、PO2＞8．0kPa和PCWP＞0．156kPa（CPE）或PCWP＜0．156kPa（非CPE）而诊断。采用利尿剂和血管扩张药减轻后负荷治疗CPE。非CPE（成人呼吸窘迫综合征，ARDS）是一种功能残余腔（FRC）非均匀性降低性疾病，因为肺泡受累的方式不同，要注意预防受累肺泡的过度膨胀。压力控制通气是有效的，允许限定压通气而保持平均通气压以利于FRC的恢复及适当的氧合作用。