一、腰椎间盘突出症的概念

　　腰椎间盘突出症，系指因椎间盘变性纤维环破裂，髓核突出而刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。

　　二、解剖与病理

　　从解剖与病理角度看，腰椎退行性病变包括以下内容：

　　·腰椎间盘纤维环的退变;·椎间盘髓核的退变;·软骨终板的退变;腰椎体的退行性变;·腰椎小关节的退行性变;·黄韧带的退行性变;·其他韧带的退变;·骨赘形成（或者称为骨质增生、骨刺）;·椎管的退行性变（退行性椎管狭窄）

　　三、病因

　　腰椎间盘退变基本发病机制：腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，大约开始于20岁，是受多种因素影响发生的不可逆的退行性改变过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；胶原蛋白成分改变使其缓冲压力、抵抗张力的能力减弱，二者共同作用会降低椎间盘吸收负荷，分散应力的力学功能。在椎间盘生化组成退变的基础上，生物力学功能丧失或减弱导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫和刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。

　　 四、分型

　　·退变型是早期改变，一般不会与突出型相混，问题较多的是膨出、膨隆的含义及治疗。椎间盘膨出（bulging）是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1.6～2.3mm。

　　·突出型：纤维环完全破裂，髓核突出椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面呈菜花状。这种类型的突出常需手术治疗。

　　·脱出型：纤维环完全破裂，髓核突出椎管，无后纵韧带及纤维膜覆盖。

　　·游离型：纤维环破裂，间盘碎块脱入椎管内，或者完全游离。这种类型的间盘突出，首选手术治疗。

　　由于腰背痛就诊者以中年以上居多，椎间盘已存在退变，因而在影像学检查中经常报告为“椎间盘膨出”，如仅凭此影像报告，不结合病人症状、体征和神经学定位检查，而行髓核化学溶解术、椎间盘切吸术或电热椎间盘成形术，认为可以减轻疼痛，减轻膨出，就可能走入误区。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。

　　五、临床表现及诊断

　　1.一般体征

　　（1）腰椎侧凸；（2）腰部活动受限；（3）压痛、叩痛及骶棘肌痉挛   压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。

　　2.特殊体征：（1）直腿抬高试验及加强试验；（2）股神经牵拉试验

　　3.神经系统表现

　　（1）感觉障碍   视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。

　　（2）肌力下降   70%～75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。

　　（3）反射改变   腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。

　　六、检查

　　1.腰椎X线平片;2.CT检查;3.磁共振（MRI）检查;4.其他  电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）

　　七、治疗

　　（一）、非手术治疗 主要适用于：●年轻、初次发作或病程较短者；●症状较轻，休息后症状可自行缓解者；●影像学检查无明显椎管狭窄。

　　1、绝对卧床休息 初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。

　　2、中医治疗：腰椎间盘突出症属于中医学的腰痛、痹证范畴，多由肝肾亏损，筋骨不健，加之长期受寒凉潮湿，或长期慢性劳损，外力损伤所致气血瘀滞，经脉阻滞而导致腰椎间盘突出。

　　腰椎间盘突出症的中医病机是老年病人肝肾亏损，加之劳累日久，筋脉失养，不荣则痛；感受风寒外邪，气滞血瘀，日久痹阻经络，经络不通，不通则痛。治疗宜补益肝肾，活血化瘀，祛风散寒除痹。因此，气滞血瘀证宜用伸筋草、透骨草、川椒、细辛、羌活、白芷等温经散寒;红花、当归、川芎等中药活血化瘀。诸药合用，共奏温经通络、祛风散寒、活血化瘀之功效。

　　可予中药汤剂内服及外敷，配合腰背部中药蒸气浴及TDP神灯照射治疗。

　　中医治疗方法：

　　1）腰椎牵引; 采用多功能牵引床进行牵引，患者取俯卧位，牵引力设定值依患者年龄、病情、体重情况而定，首次最大牵引力值为患者体重的30%(先轻后重)，牵引时轻时重，并左右摇摆及向下牵引。

　　2）推拿疗法 在解除牵引后用揉、滚、捏法使患者腰部肌肉放松，再依患者年龄、病情、体重情况及腰部活动受限的方向，灵活应用一种或几种手法进行治疗。

　　常用手法:

　　·牵抖法：患者俯卧位，双手握住床头或有助手固定患者肩部，术者双手握住患者双踝，在用力牵引的基础上，进行上下抖动，反复进行3-4次。

　　·按揉点穴法：患者取俯卧位，术者立于患者一侧，用掌根、鱼际，双手交叉重叠，自第1胸椎开始，沿督脉向下按，直至腰骶部,可配合用揉、滚等手法作用于腰、臀部软组织，使紧张痉挛的软组织放松，然后沿膀胱经环跳、承扶、委中、承山等顺序点穴，按压时力度由轻到重。

　　· 侧位斜扳法:患者侧卧位，患侧在上，健侧的下肢自然伸直，患侧的下肢屈曲，术者面对患者站立，两肘分别扶按患者的肩前部及臀部，用力向相反方向缓缓扳动，旋转到有阻力时再做一个增大幅度的有控制的突发性扳动，此时可听到一声清脆的弹响，左右各扳1次。

　　· 压膝曲腰法：患者仰卧，双侧髋膝关节极度屈曲，术者一手臂放于其两膝关节前部用力往下压，使膝关节紧贴胸壁，另一手托住其尾骶部，迫使腰骶作极度屈曲，连续操作10次左右。

　　·拔伸按压法:患者俯卧，术者一手掌紧压患者腰部病变部位，另一手前臂托住患者双下膝关节上部，双手协同用力，将双下肢向上方抬起，使腰部过伸，反复3-5次，用力由轻到重，推拿每d1次，每次30min，10次为1个疗程。

　　3）针灸疗法 常用针灸穴位有：腰夹脊、肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳、委中、阿是穴等穴位。

　　4）针刀疗法 目前，常采用小针刀技术辅助治疗腰椎间盘突出症，具有较好的疗效。

　　此外，还可以治疗第三腰椎横突综合症、棘上及棘间韧带炎、腰椎小关节紊乱综合症、腰背肌筋膜炎等。

　　5）药物对症治疗： 6）皮质激素硬膜外注射7）督脉液压疗法：

　　3.腰椎间盘突出症的自我锻炼疗法

　　■急性期

　　①卧位：腰椎间盘突出症病人应睡硬板床，仰卧时膝微屈，腘窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。

　　②下床：从卧位改为俯卧位，双上肢用力撑起，腰部伸展，身体重心慢慢移向床边，一侧下肢先着地，然后另一仙下肢再移下，手扶庆头站起。

　　③坐位：坐位腰部挺直，椅子要有较硬的靠背。椅子腿搞度与病人膝到足的高度相等。坐位时，膝部略高于髋部，若椅面太高，可在足下垫一踏板。

　　④起座：从座位上站起的，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直，调整好重心后起立。

　　■恢复期

　　恢复期做自我锻炼，使腰背部肌力增强，一可增加腰椎活动度，二可增加腰脊柱的稳定性。

　　①仰卧抬起骨盆：仰卧位双膝屈曲，以足和背部作支点，抬起骨盆，然后慢慢落下，反复20次。该动作能矫正下骨盆前倾，增加腰椎曲度。

　　②抱膝触胸：仰卧位双膝屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，但注意不要将背部弓起离开床面。

　　③侧卧位抬腿：侧卧位上侧腿可伸直，下侧膝微屈，上侧腿侧抬起，然后慢慢放下，反复数十次。

　　④爬行与膝触肘，双膝及上肢撑起俯卧：腰部放松慢慢下沉，重复10次后，一侧下肢伸直，屈膝使其尽量触及同侧肘关节，重复15次。

　　⑤直腿抬高：仰卧位将双手压在臀下，慢慢抬起双下肢，膝关节可微屈，然后放下，重复15次。

　　⑥压腿：坐在床面上，一膝微屈，另一下肢伸直，躯干前倾压向伸直的下肢，然后交换成另一下肢。此动作也可在站位进行，下肢放在前面的椅背上。

　　⑦膝仰卧起坐：仰卧位，双膝屈曲，收腹使躯干抬起，双手触膝。

　　4、医疗体操应对“腰突”

　　●“双桥”练习

　　●仰卧，双腿屈曲，双脚平放床上，腰部用力使身体离开床面。尽量弓起身体，保持平衡。保持30秒为1次。10次/组，2～3组/日。

　　●“背飞”练习

　　●俯卧床上，手背后，双腿并拢，腰部用力，使头及腿同时远离床面。于最用力位置保持至力竭为1次，5～10次/组，2～3组/日。此练习主要锻炼腰背肌肌力。

　　●屈腿仰卧起坐

　　●仰卧位，双腿屈髋屈膝，双脚平踩于床面，上身抬起，使肩胛骨离开床面。上身抬起不可过高，以免增加腰椎负荷。保持至力竭为一次，间歇5秒。5～10次/组，2～3组/日。此练习主要锻炼腹直肌和腹外斜肌。

　　●“空中自行车”练习