[第045期]冬季防治慢阻肺

 

一、认识慢阻肺

1、概念

    慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，CPPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，并进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的衣长炎症反应有关。该病不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应，病情恶化导致劳动力丧失，生活质量降低，最终发展为呼吸怀杰和肺源行心脏病。慢性阻塞性肺疾病包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。

    目前中国有超过4000万的慢阻肺患者，每分钟有2.5个人死于该病，如不积极治疗，最终演变成肺残疾：大部分日常生活能力需要依靠他人帮助，丧失正常工作、学习、娱乐以及社会活动能力。因病情控制不良需经常到门诊就诊或住院治疗，还会带来沉重的经济负担。

2、正常的肺是怎样工作的？

    气道是将空气运输至肺部的“管道”，形状如“树”，会分出许多越来越细的小分支，每个细小分支末端附有许多细小气囊 —— 形如一个个小气球。

    健康人每根气道都是干净通畅、开放的。吸气时，细小气囊(气球) 充满了空气，随着接下来的呼气动作，“气球”内的空气被迅速排出。

    而慢阻肺病人的肺的气道不再干净、通畅和开放，因为气道管壁会：变厚和变肿胀、变窄、分泌痰液，引起咳嗽、咳痰，导致可进入肺部的空气变少。

    “气球”充气不足，不能将空气完全排出肺外，导致越来越多的空气持续滞留在肺内，肺被越胀越满，呼吸越来越困难

二、慢阻肺的临床表现

    (1)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。

    (2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

    (3)气短或呼吸困难：

    标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。

    (4)喘息和胸闷：

    不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。

    (5)全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。

三、慢性阻塞性肺疾病的诊断

    主诉和病史是非常重要的基础。肺功能检查可为诊断提供依据，支气管舒张试验和支气管激发试验可以判断病情和鉴别诊断。必要的血液指标检查等可作为重要参考。

    1、支气管舒张试验：吸入两喷β2受体激动剂后，FEV1较用药前增加超过15%，且绝对值超过200ml时，称为支气管舒张试验阳性，反映气道阻塞是可逆的，当首次肺功能异常，需要明确气道阻塞是否完全可逆，选用此试验，用以明确哮喘的诊断。

    2、支气管激发试验：用以测定气道反应性高低。吸入的激发剂有组胺和乙酰甲胆碱，以FEV1下降20%时药物累积剂量或累积浓度（PD20或PC20）表示，乙酰甲胆碱通常的PD20＜7.8μmol时，表示存在气道高反应，PD20值愈小，气道反应性愈高。当肺功能正常时，可选择此试验。阳性者强烈提示哮喘的诊断。

    3、血常规检查：细菌感染时可出现白细胞总数和/或中性粒细胞增高。

    4、痰常规检查：痰液检查是明确肺病原因、判断疗效及评估预后的一种简单方法。最常用的是痰细菌学检查 ，包括痰涂片和痰培养，可以明确呼吸道感染的病原菌。

    5、动脉血气分析：是判断呼吸衰竭的客观指标

    6、肺功能检查：

    肺功能检查是判断气流受限的客观指标，它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段。

    如何进行肺功能检查

    （1）检查者深吸一口气

    （2）用力并尽快地向肺功能测试仪的接口管呼气，维持6秒钟

    （3）连接肺功能测试仪的电脑能记录第1秒用力呼气容积 （FEV1）和用力肺活量（FVC）的数值

    肺功能的检测指标

    （1）第1秒用力呼气容积 （FEV1）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量

    （2）用力肺活量（FVC）：你呼出气体的最大容量

    （3）最大呼气流速值（PEF）：你在吸气后用最大力气、最快速度呼出的气体流速；

    （4）FEV1/FVC的比值是评价轻度气流受限的敏感程度，正常人的比值为70-80%

    （5）FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标

慢阻肺严重度分级

四、慢性阻塞性肺病的治疗

1、科学使用药物

    （1）按需使用支气管舒张剂

    （2）在专科医生指导下规范使用糖皮质激素

    （3）合理使用抗生素

    （4）个体化调理治疗方案

2、支气管扩张剂

    （1）支气管舒张剂是控制气流受限的中心药物

    （2）松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流受限症状

    （3）吸入治疗是最佳选择

    （4）支气管扩张剂按需或规律给药以减轻症状

    （5）规律吸入长效支气管扩张剂进行治疗较短效支气管扩张剂更有效、安全

3、支气管舒张剂的分类

    （1）抗胆碱能类药

    机体受刺激（如吸烟）后，会产生化学“信使”-乙酰胆碱，致使呼吸道收缩,抗胆碱能类药物能阻挡乙酰胆碱的作用，使肌肉组织放松，呼吸道保持畅通状态,抗胆碱能类药物作用于部分副交感神经，控制呼吸道松紧。此外，抗胆碱能类药物还可降低COPD急性加重期的发病率。抗胆碱能类药物包括：噻托溴铵（长效）、异丙托溴铵(短效)

    （2）β2受体激动剂

    必须学会科学使用β2受体激动剂，三种状况使用β2受体激动剂：

    ①、出现症状（不管咳痰喘的任何症状）

    ②、不利的气候（风雨和雾霾、降温等）

    ③、外出活动或身体锻炼（应随身携带）

    β2受体激动剂的使用限量

    ②、无心脏基础病的患者，可以使用12-20吸/天。

    ②、有心脏基础病的患者，根据用药后的自我感受调整使用剂量，一般可使用6-12吸/天。

    注：均以“万托林气雾剂”为例，一般每次2吸，最短15-30分钟可重复一次。

    （3） b2-受体激动剂

    ①短效吸入剂

    松弛气道平滑肌作用强，是缓解哮喘发作的首选药物。

    作用时间短，必要时20分钟后重复使用。

    通常作为缓解药物使用。

    ②短效口服剂

    使用方便，但心悸、肌颤等不良反应较吸入剂明显。

    作用时间较吸入剂长，可减少用药次数，适合夜间哮喘发作的预防和治疗。

    长期单一使用，可使b2受体下调，引起耐受。

    ③长效吸入剂

    舒张支气管平滑肌作用可维持12小时以上。

    部分品种（福莫特罗）起效迅速，也可用于哮喘急性发作的治疗。

    主张与吸入激素联合使用。

    （4）茶碱类

    缓释剂茶碱作用可维持12-24小时，适用于夜间哮喘的控制。

    与激素和抗胆碱药物联合使用有协同作用。

    与b2受体激动剂联合使用时，易诱发心率失常，应减少剂量。

4、科学使用糖皮质激素

    吸入性的糖皮质激素是治疗支气管哮喘的核心药物，但并不作为COPD治疗的首选药物（但近年来有早期COPD就使用此类药物的倾向）。

    全身使用糖皮质激素一般适用于重症哮喘和COPD患者以及急性加重的患者，全身使用激素不适宜长期使用。

    吸入使用糖皮质激素的潜在危险是：鹅口疮（真菌感染）、舌痛、声嘶等，全身使用糖皮质激素的潜在危险是：免疫抑制、代谢紊乱、机会菌感染等。

    长效吸入型支气管舒张剂联合吸入型皮质激素已经成为支气管哮喘和COPD治疗的共同首选。

5、合理使用抗生素

    治疗慢性呼吸病患者呼吸道的急性细菌感染

    鼻窦炎

    急性支气管炎

    某些类型的肺炎

    治疗急性加重期的感染和明确证明合并的感染

 发热

    咳嗽加重

    痰液变化

    检验指标异常

6、镇咳药物

    在有效抗炎和祛痰治疗的基础上，应用镇咳药可以减轻咳嗽程度，从而减轻痛苦。

    干咳嗽无痰和连续干咳者，可服用止咳药；咳嗽有痰者，要以祛痰为主，必要时适当加用一些较弱的止咳药。

    可待因、喷托维林（咳必清 ）等

7、祛痰药物

    氯化铵 、溴己新（必嗽平、必消痰 ）、乙酰半胱氨酸 （痰易净、易咳净）、羧甲司坦、盐酸氨溴索 （溴己新的代谢产物）

    祛痰复方制剂 ：复方甘草合剂 （棕色合剂 ）、伤风止咳糖浆、复方氢溴酸右美沙芬糖浆等。

    服用糖浆制剂时，应注意以下几点：

    ①糖浆制剂放久后会产生沉淀或出现药物分布不均匀状态，因而影响其治疗效果，所以在服用前应先振摇药瓶，待药液混匀后再服用；

    ②服用时应将药物倒入杯中，切忌药瓶直接对嘴口服，因唾液可致糖浆变质，使药物失效；③服后要拧紧瓶盖，以免药物吸收空气中的水分，使糖浆稀释变淡或发霉变质；

    ④服用镇咳糖浆制剂，服药后不要喝水，以免将覆盖在发炎咽部黏膜上面的糖浆冲掉，而降低其保护作用。

8、康复治疗

    各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周，主要包括：改善活动耐量，减轻呼吸困难程度，提高生活质量，降低住院率及缩短住院时间，减少COPD所致的焦虑和抑郁提高生存率。

    康复治疗的内容

    氧疗：COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处

    一般经鼻导管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d

    COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率

    对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响

    长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0 升／分钟，吸氧持续时间>15 小时/天

五、慢阻肺患者的自我调护

    了解自已的病情，坚持规范治疗，防范可能导致加重和急性发作的因素，及时在医生指导下采取干预措施阻止病情加重，自我保健和康复措施维持良好的肺功能状态。

    最终目标是：阻止病情的严重化发展、防范急性加重和发作，保护最佳的肺功能水平、确保良好的生活质量。

1、戒烟是自我管理的第一步

    戒烟能改善COPD病情，提高你的生活质量

    《COPD指南》指出戒烟有效缓解COPD患者的肺功能下降，戒烟对患有COPD或者家族患者COPD的朋友来说显然是非常重要的，戒烟同样可以改善患者本人、家人及同处于一个空间的其他人的健康。

2、预防感冒

    （1）接种流感疫苗

    （2）避免接触感冒患者

    （3）避免置身于感冒病原体污染的环境中

    （4）加强在公共场所的自我防护（洗手和戴口罩）

    （5）注重家居环境的空气质量

    （6）通过锻炼和采取保健措施提高自身的抗病能力

    （7）积极治疗高血压、糖尿病等基础疾病

    （8）注意膳食平衡，多饮水、多食果蔬等

六、慢性阻塞性肺病的中医治疗

1、病因：

    本病的发生与发展常与外邪的反复侵袭，肺、脾、肾三脏功能失调密切相关。

    “肾为生痰之本，肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不咳不喘”。

2、治疗：

    急性发作期以祛邪豁痰，降气平喘为主；慢性迁延期则以益肺健脾，固肾为法，为治疗的重点。

    辨证分型治疗：

    （1）急性发作期

     外寒内饮

    主证：咳喘胸闷，痰多黏稠，口黏不渴，兼有呕恶纳呆，便溏，舌淡红，脉弦滑或濡滑。

    治法：解表散寒，温化里饮。

    方药：小青龙汤合射干麻黄汤加减。

    麻黄8g，桂枝10g，白芍12g，法半夏12g，干姜10g，射干15g，葶苈子15g，款冬花12g，紫菀12g，细辛5g，五味子6g，甘草6g。每日1剂，水煎服。

    （2）慢性迁延期

    肺脾两虚

     主证：喘咳，短气，痰多，神疲乏力，自汗，恶风，纳呆，便溏，舌质淡胖，苔白，脉细弱。

    治法：健脾益肺，化痰定喘。

    方药：玉屏风散合陈夏六君子汤加减。

    黄芪30g，白术10g，防风10g，党参20g，茯苓20g，陈皮6g，杏仁10g，浙贝母15g，黄精20g，炙甘草6g，法半夏12g，鹿含草15g。每日1剂，水煎2次，分两次服。

    （3）冬病夏治 ：《内经》中有“不治已病，治未病”的记载。

    “治未病”：

    一是指“未病先防”，是指在未发病之前，做好各种预防工作，以防止疾病的发生，这是最理想的积极防病措施。中老年人或易感冒的人，如从夏天开始，根据脏腑气血虚实，常服玉屏风散、六君子丸、肾气丸等制剂，可有效地防止秋冬季节支气管炎发生或慢性支气管炎急性发作，这就是“未病先防”；

    二是指“既病防变”，是指一旦疾病已发生，则应争取尽早诊治，以防疾病由表及里、由此及彼的发展、转变。

    慢性支气管炎则是最适合于“冬病夏治”的。根据慢性支气管炎的内外病因，在“立冬”至“立春”这段时间内发病率最高。采用合适的中药制剂调理，可起到“既病防变”的预防作用，使秋冬季节发病减轻或病情不严重，从而较平稳地度过此一时期。

    “冬病夏治”常用方法

    ①穴位敷贴 ：本法简便易行，疗效不错。这是采用一些药物，使皮肤潮红到发生水疱，通过穴位刺激作用，达到治病目的。

   ②中药脐疗法：

    中药脐疗法是运用多种剂型（丸、散、膏、丹、糊等）的药物，对脐部施以敷、贴、填、涂、熏、灸等，是治疗疾病的一种常用中医外治法。

    人的脐部，穴位名“神阙”。神阙总理人体诸经百脉，联系五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋膜。脐疗使药力经脐迅速渗透到各个组织器官，以调节二人体气血阴阳，扶正祛邪，从而达到治病的目的。

    例：

    麻黄10g，杏仁9g，生石膏15g，甘草6g。将上药共研成细末备用。每次取药末3g，温水调糊敷脐部，外覆以纱布，胶布固定，每日换药1次。主治慢性支气管炎，症见咳嗽气粗、咽痛、咳痰不爽、痰黏稠或黄者。

    ③中药泡脚疗法

     中药泡脚疗法通过温度改善慢性支气管炎患者下肢及全身的血液循环来调节体温。人体在寒冷气温影响下，可以引起支气管黏膜产生病理变化，出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，温热水泡脚切断了寒从脚入的途径，使机体得到有效保护，免受寒邪入侵，所以更适合慢性支气管炎患者保健应用。

    例：

    生姜20g，橘红12g，连须葱白20g。上药煎水取汁。该方以生姜为主，能发表散寒开痰，治感冒风寒、痰饮、喘咳；连须葱白也是辛温之品，能发表、通阳散风邪，治疗风寒感冒；橘红为消痰、利气、宽胸理肺之品，能除寒发表。上药共煮取汁趁热泡脚，对预防和治疗慢性支气管炎有一定价值，尤其是冬春寒冷季节，坚持泡脚必有效果。

    深秋及早春每日泡脚2次（上下午各1次），每次30min；冬季每日泡脚2次（上下午各1欠），每次45min左右。

    ④拔罐疗法

    拔罐法是以杯罐作为工具，借热力排出其中的空气，产生负压吸附于皮肤上，造成淤血达到防治疾病及康复医疗的一种民间常用的方法。拔罐法有温通经络、祛湿逐寒、行气活血及消肿止痛的作用，用于治疗急慢性支气管炎咳嗽、气喘。

    适应证：

    对于哮喘，可取大椎、肺俞、膏肓俞、定喘穴拔罐；对于咳嗽，可取大椎、身柱、肺俞穴拔罐。每次可选数个穴位拔罐，每日或隔日1次，每次更换部位，10～20日为1个疗程。

    ⑤穴位注射疗法

    穴位注射就是在穴位上进行药物注射，通过针刺和药液对穴位的刺激及药理作用，从而调整机体的功能，改善病理状态的一种治疗方法。

    在胸1～6夹脊穴，每次取穴1对，每穴注射胎盘组织液0.5～1.0ml，由上而下，逐日更换，10次为1个疗程。常用于慢性支气管炎缓解期。

七、慢性阻塞性肺病的饮食治疗

1、单味中药与食疗

    人参：具有大补元气，固脱生津，补肺健脾，安神定志等功效。

    如果慢性支气管炎患者表现为虚证，如咳喘日久，呼多吸少，腰膝酸软，倦怠乏力，夜尿频繁，舌质淡、苔白，脉沉细等，这时就适合用人参补养。

    人参蒸鸡 、人参粥等。

    贝母 ：贝母是一种著名的镇咳祛痰药。其有止咳祛痰，润肺清热，散结等功效。

    银贝雪梨汤  雪梨1只，水发银耳30g，川贝母5g。

    贝母甲鱼  甲鱼（重约500g）1只，川贝母5g，食盐、料酒、花椒、姜、葱各适量。

    陈皮：陈皮为橘成熟果实果皮。有行气健脾，燥湿化痰等功效。用于咳嗽多痰等症。陈皮能刺激呼吸道黏膜，使分泌增多，痰液稀释，有利于排痰。

    陈皮姜糖水  陈皮10g，生姜3g，红糖适量。

    陈皮瘦肉粥  陈皮9g，瘦肉50g，大米100g，食盐适量。

    常用食疗方法

    药粥疗法：药粥是将中药加入粳米（或糯米、鸡血米、小米、高粱、薏苡仁、西米、玉米等），煮成稀粥而饮服的一种药膳。它既可营养充饥，又能达到防治疾病和保健的目的。

    贝母粥  贝母粉10g，大米50g，冰糖适量。

    百合粥  百合20g，大米60g。

2、食醋疗法

    甘草醋茶   甘草6g，食醋10ml，蜂蜜30ml。以上3味放入杯中，沸水冲泡。每日早晚代茶饮服。具有润肺止咳的功效。适用于外感引起的慢性支气管炎的咳嗽痰黏等症。

3、药糖疗法

    秋梨膏  鸭梨1500g，鲜姜250g，蜂蜜适量。鸭梨洗净，去核，切碎，以洁净纱布绞取汁；鲜姜洗净，切丝，同上法取汁。将梨汁置锅中用火（先小后大）熬煎浓缩，至呈稠膏状时加入姜汁及倍量蜂蜜，加热令沸即停火，冷后装瓶备用。每次10g，以开水冲调匀后服用，每日数次。可清热润肺，止咳化痰，利咽生津。适用于慢性支气管炎患者。

    四汁膏 ：雪梨、甘蔗、莲藕、薄荷各等份。以上药物洗净后，绞挤出汁液，放入沙锅。先用大火煮沸后，再用小火煎熬至膏状。每次10ml，每日早、中、晚各服1次。可滋养阴液，生津润肺。适用于慢性支气管炎、肺结核等患者。

4、药汤疗法

    南瓜冰糖汤  南瓜500g，冰糖适量。南瓜去皮，切小块，加冰糖、水，煲1小时汤成。食瓜饮汤。可祛热清痰，止热咳，清暑热，解毒止痛，止喘，驱虫。适用于慢性支气管炎患者食疗。

    枇杷叶枣汤  枇杷叶15g，蜜枣10粒，杏仁15g，桔梗15g，冰糖适量。枇杷叶用纱布包好，与杏仁、桔梗、蜜枣一起煎煮。饮用前加冰糖。可润肺止痰，止咳。适用于慢性支气管炎肺燥咳嗽、干咳无痰、口干咽燥者。

    慢性阻塞性肺病患者宜吃食物

    核桃：有滋补强壮，润肺，镇咳化痰的功效，镇咳止喘有较好的疗效。

    黑芝麻：具有补肺气，止嗽化痰平喘，养阴补虚的功效。

    花生 ：具有和胃，润肺，化痰的功效。

    梨：具有生津止渴，止咳化痰，清心润肺的功效。

    甘蔗：甘蔗为清补之品，清凉而不至于寒凉，润燥特别有利于肺、胃 。

    橘子 ：具有祛痰镇咳的功效。

    白萝卜：有化痰定喘的功效。

    芹菜：有化痰下气，润肺止咳的功效。

    银耳：具有清热，润肺，生津等功效。

    蜂蜜：具有润肺止咳的功效。